Incidencia de transtornos psicopatológicos en la población infantil

Quaderns de Psicologia, 1990, 10, 263-278 INCIDENCIA DE TRASTORNOS PSICOPATOL~GICOS EN LA POBLACIÓN INFANTIL Josep M. LLUÍS FONT* RESUMEN Mediante el análisis de un cuestionario anamnésico y psicopatológico aplicado a padres de una muestra de niños, hemos investigado la prevalencia de una amplia gama de trastornos psicopatológicos en la población infantil catalana. La muestra estudiada es de 1350 niños varones, de edades comprendidas entre nueve años y seis meses y doce años y seis meses. Además de cuantificar la prevalencia de cada trastorno, hemos estudiado su incidencia en las distintas clases sociales, y realizado el análisis estadístico de las diferencias encontradas. El autor propone una línea de investigación encaminada a averiguar el grado de interdependencia de los distintos trastornos. ABSTRACT By means of the analysis of anamnesic psychopathological questionnaire applied to the parents o f a sample o f children, we have investigated the prevalence o f a wide range o f psychopathological disorders present in the infantile population of Catalonia. The sample studied comprised 1350 male children aged from nine years and six months to twelve years and six months. As well as quantifying the frequency of each disorder we have studied its incidence in the different social classes and undertaken a statistical analysis of differences found. * Departament de Psicologia Fisiológica, Facultat de Psicologia, Universitat Autonoma de Barcelona. 264 QUADERNS DE PSICOLOGIA The author proposes a line of investigation directed towards the analysis of the interdependence of the different disorders. Los datos que presentamos en este estudio pretenden reflejar de forma fidedigna la incidencia de una amplia gama de trastornos psicopatológicos en la población infantil catalana. La obtención de estos datos ya es en sí misma un objetivo de investigación, pero en nuestro caso, representa solamente un primer esbozo de un trabajo más amplio que estamos realizando, que apunta, mediante un enfoque epidemiológico, a la obtención de una amplia información específica sobre cada uno de los trastornos investigados. Presentamos, por consiguiente, en este artículo una panorámica general de los diversos problemas, su frecuencia en las distintas clases sociales y en la población general. El repertorio de los trastornos estudiados no es exhaustivo, pero incluye todos aquellos que, a nuestro entender, pueden contribuir en alguna medida a la comprensión, ya sea de otros trastornos, ya sea de la personalidad misma del niño. Nos interesa como objetivo último, por un lado, progresar en el conocimiento de la etiopatogenia de los diversos problemas, los mecanismos a que responden, las circunstancias en las que se dan, su evolución espontánea, la respuesta a distintos tipos de tratamiento, etc.; por otra parte, no menos importante resulta el aproximarnos a la comprensión de la personalidad misma del niño, a través de la psicopatología. Analizamos dos docenas de trastornos agrupados en ocho categorías, atendiendo a criterios de clasificación bastante aceptados por la psiquiatría y la psicopatología clásicas: control de esfínteres, movimiento, sueño, oral-alimenticios, psicosomáticos, comportamentales y de lenguaje; incluimos también una categoría que hemos denominado ((posible base orgánica)), porque nos resulta útil como indicativo de posible lesión cerebral, a la hora de proceder a análisis complejos de determinados trastornos específicos; en esta categoría se analiza el parto distócico, así como la epilepsia, las convulsiones y las pérdidas de conciencia. No estudiamos la deficiencia mental, ni tampoco otros trastornos graves de tipo neurótico o psicótico con un grado de incidencia muy bajo. Hemos procedido a la recogida de los datos mediante un cuestionario anamnésico y psicopatológico dirigido a los padres; la contestación se ha realizado generalmente por escrito; en algunos casos se ha completado la información mediante contacto telefónico o entrevista individual. El porcentaje de familias que contestan el cuestionario supera el 95% y el muestreo de los casos investigados se ha realizado entre una población de aproximadamente 25.000 niños, que asisten a colegios privados o públicos, a los que el centro de Psicología Aplicada «La Salle» de Barcelona proporciona algún tipo de asistencia psicológica o asesoramiento psicopedagógico. La muestra para este estudio ha quedado delimitada a 1350 casos, todos ellos varones, procedentes de 36 colegios, distribuidos en las cuatro provincias catalanas. A la hora de realizar el muestreo se han tenido presentes, como es de rigor, las variables socioculturales, así como el emplazamiento geográfico, el tipo de enseñanza, etc. Hemos tratado, por lo tanto, de que la muestra sea en lo posible representativa de Ia población general. La distribución por clases sociales es la siguiente: 357 casos pertenecen a la clase social elevada, 597 a la media, y 396 a la baja. Esta clasificación se ha hecho atendiendo a criterios múltiples, entre los que pesa especialmente la profesión del padre. Para obtener una mayor claridad y fiabilidad de los datos hemos trabajado con una muestra sólo de varones, lo que no excluye que en un futuro próximo realicemos un estudio paralelo sólo con niñas, para apreciar las diferencias debidas a la variable sexo. El elevado porcentaje de respuesta de los padres al cuestionario era muy importante para nosotros, en el sentido de evitar sesgos en la muestra, procedentes del tipo de familias que contestan o no a nuestra demanda. Se ha podido superar este problema, gracias a nuestra relación previa con los centros en los que hemos trabajado, lo que nos ha permitido lograr que los padres se sintieran comprometidos de alguna manera, y moralmente obligados a contestar el cuestionario. También les ha alentado el hecho de que les hayamos ofrecido orientación y ayuda en relación con los problemas detectados. Los sujetos de la muestra son varones que han finalizado, como mínimo, cuarto curso de EGB; sus edades osciIan entre nueve años y seis meses, y doce años y seis meses. La precisión de estas edades importa poco, ya que los datos recogidos no son los actuales únicamente, sino 266 QUADERNS DE PSICOLOGlA que son datos anamnésicos, históricos. Para cualquier trastorno recogemos la edad de aparición y la de superación, en el supuesto de que no perdure en el momento de recoger la información. Aglutinamos así los trastornos que los niños padecen actualmente y los que han padecido en cualquier etapa de su desarrollo. PRECISIONES SOBRE LOS TRASTORNOS INVESTIGADOS Una parte de los trastornos se han recogido según el criterio de todo o nada, y son los padres quienes juzgan la presencia o ausencia de los mismos, tanto en el presente como en el pasado; en este grupo se encuentran los siguientes: enuresis (primaria y secundaria), encopresis, tics, succión del pulgar, anorexia, asma, espasmos del llanto, parto distócico, epilepsia, convulsiones y pérdida de conciencia. Los demás trastornos se han puntuado en una escala de cinco categorías, según la intensidad o frecuencia de los mismos, del siguiente modo: «nada o casi nada)), «algo», «bastante», «mucho», ((muchísimo)); o con su equivalente temporal: ((nunca o casi nunca)), ((algunas veces)), ((bastantes veces)), ((muchas veces)), «muy a menudo)). El cuestionario contiene algunas especificaciones para unificar el criterio de los padres, de acuerdo con nuestras expectativas, especialmente en aquellos aspectos en que es más fácil que surja la duda. En el caso de la anorexia, por ejemplo, hemos indicado como criterio positivo el hecho de que el fenómeno haya preocupado seriamente a los padres y/o haya sido objeto de consulta médica (no reproducimos el cuestionario por ser bastante extenso). Presentamos en la Tabla 1 todos los datos recogidos de forma dicotómica, es decir, haciendo referencia a la presencia o ausencia de cada trastorno. A este respecto debemos hacer también algunas precisiones a fin de explicar nuestra propia decisión a la hora de establecer el límite arbitrario a partir del cual una característica se considera un trastorno o problema (casi todos los niños son movidos, pero a partir de cierto límite aparece el trastorno hipercinésico). En el caso de la enuresis, hemos considerado presencia de trastorno cuando los niños manifiestan falta de control de emisión de orina a partir de los cinco años cumplidos. Cuantificamos como secundario este trastorno en los casos en que reaparece tras un período de control de seis meses como mínimo. Para mayores especificaciones se pueden consultar otros trabajos del autor (LLU~S FONT, 1985, 1986). El trastorno hipercinésico se ha contabilizado contemplando únicamente la categoría más extrema; de esta forma hemos encontrado un porcentaje global del 10,07%; cuando los padres valoran cómo es de movido su hijo tienden a puntuar muy alto; reuniendo las categorías 4 y 5, es decir, «mucho» y «muchísimo», aparece un porcentaje superior al 35%, lo que evidentemente no podría considerarse patológico, cualquiera que sea el criterio de normalidad que queremos fijar. En sonambulismo y en robo se han recontado los casos positivos, incluyendo todas las categorías excepto la más baja «casi nunca o nunca)). En los demás trastornos puntuados de 1 a 5 se han considerado positivas las puntuaciones 3, 4 y 5, es decir, a partir de «bastante» o ((bastantes veces)). Las frecuencias encontradas son, en general, moderadas, excepto en rubor, desobediencia y dificultad inicial de lectura, que sobrepasan el 15%. RESULTADOS En la Tabla 1 presentamos de forma sintética todos los datos cuantificados. Para cada trastorno podemos observar: número de sujetos que lo padecen y el porcentaje indicador de la incidencia en cada una de las tres clases sociales en las que hemos trabajado, así como en la muestra total. En aquellos trastornos cuya apreciación se realiza por criterios más objetivos, los índices de prevalencia cobran una significación clara. En cambio, en aquellos otros en que existe una relación de continuidad entre una característica comportamental normal y un trastorno, el índice de prevalencia depende totalmente de la forma como éste se defina y de los criterios de apreciación del mismo. Este hecho puede resultar problemático a la hora de comparar nuestros resultados con los obtenidos por otros autores, en otros países o en otras muestras de sujetos. Con todo, para nosotros no representa ningún inconveniente grave; los proyectos de futura elaboración de estos datos, el análisis de la interdependencia de los trastornos, el tratamiento factorial, la identificación, por tanto, de factores que puedan explicar la covarianza de algunos de ellos, etc., se pueden llevar a término con independencia de cuáles hayan sido los criterios para identificar los trastornos. QUADERNS DE PSICOLOGIA TABLA 1 FRECUENCIA DE TRASTORNOS Clase Clase Clase Total elevada media baja N = 357 N = 597 N = 396 N = 1.350 n "70 n Vo n '70 n Vo Control esfin teres Enuresis primaria 56 15.68 96 16.08 60 15.15 212 15.55 Enuresis secundaria 16 4.48 37 6.19 36 9.09 89 6.59 Enuresis total 72 20.16 133 22.27 96 24.24 301 22.29 Encopresis 10 2.80 35 5.86 26 6.56 71 5.25 Movimiento Hipercinesia 47 11.48 52 8.37 45 11.36 136 10.07 Tics 30 8.40 29 4.85 26 6.56 85 6.29 Sueño Sonambulismo 26 7.28 - 37 6.19 25 6.31 88 6.51 Terrores nocturnos 28 7.84 44 7.37 31 7.82 103 7.62 Insomnio 15 4.20 17 2.84 21 5.30 53 3.92 Oro-alimenticios Succión pulgar 34 9.52 45 7.53 33 8.33 112 8.29 Anorexia 31 3.64 44 7.37 39 9.84 96 7.11 Psicosomaticos Digestivos Asma Espasmo. llanto Rubor Comportamentales Robo Mentira Desobediencia, Agresividad Lenguaje Dislexias Disfemias Dislalias Posible base orgánica Parto distócico Epilepsia convulsiva Perdida de consciencia 14 3.92 19 5.32 29 8.12 61 17.08 24 6.72 26 7.28 64 17.92 38 10.46 46 12.88 7 1.96 19 5.32 28 7.84 14 3.92 23 3.85 33 5.52 51 8.54 120 20.10 42 7.03 50 8.37 106 17.75 73 12.22 90 15.07 18 3.01 43 7.20 73 12.22 30 5.02 22 5.55 25 6.31 41 10.35 92 23.23 21 5.30 42 10. 77 19.44 59 14.89 69 17.42 9 2.27 37 9.34 69 17.42 31 7.82 59 4.37 77 5.70 121 8.96 273 20.22 87 6.44 247 18.29 170 12.59 205 15.18 34 2.51 99 7.33 170 12.59 75 5.55 INCIDENCIA DE TRASTORNOS PSICOPATOL~GICOS 269 En la Tabla 11 presentamos las diferencias por clases sociales que hemos encontrado en la frecuencia de algunos de los trastornos estudiados. Además de expresarlos en porcentajes, analizamos la significación de las diferencias con diferentes riesgos de error. Con el fin de ver la tendencia general de los datos, incluimos en este cuadro algunos trastornos que presentan diferencias que no llegan a ser significativas a los niveles de confianza establecidos. TABLA 11 ANÁLISIS DE LAS DIFERENCIAS POR CLASE SOCIAL Clase alta 61/357 17,08 2,10 Rubor 0 Clase baja 92/396 23,23 Clase alta 26/357 7,28 Mentira Clase baja 42/396 10,60 Clase alta 38/357 10,46 * Agresividad Clase baja 59/396 14,89 Clase alta 46/357 12,88 * Dislexia Clase baja 69/396 17,42 Clase alta 19/357 5,32 2.11 Dislalias * Clase baja 37/396 9,34 Clase alta 28/357 7,84 3,94 Parto distócico * Clase baja 69/396 17,42 Epilepsia, convulsiones, Clase alta 14/357 3.92 2,26 * pérdidas consciencia Clase baja 31/396 7,82 270 QUADERNS DE PSICOLOGKA DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS La incidencia total de la enuresis en la muestra que hemos presentado es del 22,29%. Este porcentaje engloba todos los sujetos afectados por enuresis en algún momento de su desarrollo, más allá de los cinco años. La enuresis secundaria representa casi un tercio del total, y aparece con bastante mayor frecuencia en las clases sociales bajas que en las acomodadas. La enuresis primaria, en cambio, muestra una frecuencia prácticamente idéntica en los distintos niveles socioeconómicos. Estos resultados son perfectamente paralelos a los que hemos descrito en otras muestras (LLUÍS FONT, 1985). Resulta un tanto complicado comparar nuestros datos con los obtenidos por otros investigadores, por dos razones: la primera porque la mayoría de estudios se han hecho con poblaciones clínicas, en cuyo caso la frecuencia del trastorno aumenta debido a la asociación que presenta con otras anomalías; y la segunda, porque generalmente se recogen trastornos actuales y no datos anamnésicos como en nuestro caso. Por todo ello, los porcentajes aportados son muy dispares: KANNER (1966) contabiliza un 26070, DIDIER (1968), un 38%, RECA (1971), un 20070, BRAGADO (1980), un 19%, AJURIAGUERRA (1973), recopilando datos de otros investigadores, señala un 15% en la población general y un 25% en las poblaciones clínicas. Una interpretación razonable de los datos de nuestra investigación, en especial a raíz de las variaciones observadas a través de la variable clase social, nos lleva a pensar que la enuresis primaria depende principalmente de factores endógenos, mientras que la secundaria guarda mayor relación con las circunstancias ambientales, en especial, con situaciones ansiógenas. Sobre este particular hemos investigado en profundidad (LLUÍS FONT, 1986), llegando a la conclusión de que ambos tipos de enuresis son dos entidades diferentes, con diversa etiología y, por lo tanto, sugieren estrategias distintas de tratamiento. La encopresis consiste en la defecación involuntaria del niño en una edad posterior a la normal adquisición del control esfinteriano. Aparece en un 5,25% de la muestra estudiada, con notables diferencias por clase social; su frecuencia en la clase baja es más del doble de la que observamos en la clase elevada. AJURIAGUERRA (1982) cifra su frecuencia entre el 1,5 y el 3% según la edad, e indica que el síntoma suele aparecer entre los 7 y 8 años. Según BELLMAN (1966) su frecuencia decrece de 2,8070 a los cuatro años a 1,5% a los ocho años, lo que evidentemente está en desacuerdo con la cronología indicada por Ajuriaguerra. La frecuencia que hemos encontrado nosotros es más elevada que la que aportan estos autores; ello puede explicarse, en alguna medida, por diferencias reales debidas a variables geográficas, temporales, culturales, etc., y también por una cuestión metodológica, ya que en nuestro raso no recogemos sólo los casos de una edad determinada, sino que acumulamos todos los - sujetos que han padecido el trastorno en cualquier fase de su crecimiento; por ello es lógico que nuestro porcentaje sea más elevado. No hay problemas de definición que puedan explicar divergencias en la cuantificación de los datos. Por otra parte hay acuerdo, entre los diversos a~tores que han estudiado el problema, en que la mayor parte de casos son secundarios, es decir, que aparece el síntoma tras un período de correcto control. En tal caso hemos de admitir que se trata de un trastorno más o menos transitorio, con lo cual los casos encontrados en una edad se superponen sólo parcialmente a los hallados en otra; esto hace que el índice de prevalencia sea superior al porcentaje encontrado en cualquier edad. Existe una notable asociación entre encopresis y enuresis. Nosotros hemos encontrado enuresis primaria en el 29,57% de encopréticos y secundaria, en el 11,26, con lo cual, en total, son enuréticos el 40,84% de encopréticos. Dando la vuelta a los datos, constatamos la presencia del trastorno encoprético en el 9,64% de los 301 niños enuréticos de nuestra muestra. HALLGREN (1957) encontró un 9,4% en un grupo de 194 sujetos enuréticos, lo que coincide totalmente con nuestros datos. Para AJURIAGUERRA (1982) el 25% de encopréticos son enuréticos; este grado de asociación es claramente inferior al que acabamos de comentar. En el apartado dedicado a los trastornos del movimiento hemos obtenido datos sobre hipercinesia y tics. La hipercinesia, tal como nosotros la hemos cuantificado, es la hiperactividad y la agitación motriz desorganizada. Cuanto más movido y más desorganizado sea un niño, tanto más elevado había que puntuar10 en el cuestionario. Este concepto coincide en lo esencial, tanto con el de inestabilidad psicomotriz de los autores franceses (WALON, 1925; ABRAMSON, 1940; AJURIAGUERRA, 1950, 1961), como con el síndrome hipercinésico de los autores anglosajones (EISENBERG, 1971; WENDER, 1971, etc.). El porcentaje que nosotros hemos encontrado con este problema es del 10,07% y corresponde, como hemos indicado ya, a la puntuación máxima otorgada por los padres al valorar la característica. Esta frecuencia es parecida a la que señalan otros autores, si bien 10s casos más graves son menos numero- 278 QUADERNS DE PSICOLOGIA IBÁÑEZ, E., ((Conducta anormal y estructura patológica)), Análisis y Modificación de Conducta 11-12, pp. 127-138. KANNER, L., 1966, Psiquiatría infantil, Paidós, Buenos Aires. KELLY, T.J. et al., ((Behavioral disorders: Teachers perceptions)), Exceptional Children 43, pp. 316-318. KREISLER, L. et al., 1974, L 'enfant et son corps, P.U.F., París. LACOMBE, J., 1969, «Les rythmies du sommeil chez l'enfant)), Neuro. psych. de I'enf. 28 (4-9, pp. 220-222. LAUNAY, C., BOREL-MAISONNY, S., 1975, Trastornos del lenguaje, la palabra y la voz en el niño, Toray-Masson, Barcelona. LEVITT, E.L., 1971, ((Research of psychotherapy with children)), en BERGIN y GARFIELD, Handbook of psychoterapy and behavior change, Wiley. 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