Pedro Lain Entralgo, La relación médico-enfermo (Madrid: Revista de Occidente, 1964)

Pedro Lain Entralgo, La relación mét-lico-enfermo (Madrid: Revista de Occidente, 1964). Para que podamos situar con cierta precisión La relación médico-enfermo son necesarias unas concisas referencias biográficas del autor. Pedro Laín Entralgo, catedrático de Historia de la Medicina en la Universidad Central, estudi6 psiquiatria en Viena. <{Es el caso, tan frecuente, de médico atraído por el humanismo, que se pasa ,al mundo del pensamiento y de las letras con el rigor científic0 de su form,ación inicial. De este maridaje sale la principal faceta de Pedro Lain, su cc~ndición de historiador de la Medicina [...] sin embargo, la importancia, la significación de Pedro Lain y de su obra en la cultura espaiiola actual obedece no tanto al valor de su obra científica como a sus trabajos sobre temas culturales, españoles o no [...I El pensamiento de Lain se fundamenta en una concepción católica del mundo y en un entendimiento católico de la cultura, asi como en una idea de 10 espaiiol y de la tradición nacional entendida como continuidad e integraciÓn.)>' Con posterioridad se preocupa por temas filosóficos y antropológicos. É1 mismo reconoce esta evolución cuando dice: <tCornenzó mi formación intelectual por la Física, sigui61 la Medicina y ha terminado -¿he terminado?- en la Historia.)>2 En efecto, no Jnabia terminado entonces; le faltaba la Filosofia. Torrente Ballester le incluye en su obra bajo el rótulo de <tEnsayo cultural y íilosÓfico~>. La relación mkdico-enfermo se divicle en dos partes: la historia de la relación entre el médico y el enfermo, y la teoria de la relación entre el médico y el enfermo. Resulta a la vez, fácil y difícil resumir esta obra. 1. Gonzalo Torrente Bailester, Literatura espafiola contentporánea (Madrid: Gu3darrama, 1964), p. 327. 2. Pedro Lain Entralgo, La generación dt:l noventa y ocho (Madrid: Espasa Calpe, 1963); véase la introducción. Sociologia de la Medicina Fácil, porque el autor se ciñe, sin salirse de: 61, a un esquema que aplica a cada una de las etapas históricas que analiza. Difícil, por la cantidad de definiciones, divisiones y distinciones que hace, características, por otra parte, de la metodologia filodfica escolástica. El esquema básico de la relación médicct-enfermo que Laín plantea es el siguiente: 1) Fundamento de la relación médica, 2) Diagnóstico o momento cognoscitivo, 3) Tratamiento o momt:nto oprativo, y 4) Momento ético-religioso de la relación médica. Vamos, a desglosar cada punto aplicándolo a las distintas etapas históricas. El fundamento de la relación médica collsiste en la vinculación inicial medico-enfermo. Tal vinculación posee un fundamento genérico en el sentido de que un hombre presta ayuda a otro, con lo que dicho fundamento de la relación médica es fruto del <tbinomio menester-amor)>. Ese fundamento genérico se especifica en dos direcciones básicas, histórico-social y técnica. Aquélla se refiere a las situaciones tipicas (históricas y sociales) en que tiene lugar la ayuda a la menesterosidad ajena. Si damos un paso más y designamos al menester como <tenferrnedad~ y a la ayuda como ctasistencia médica)> tendremos ya la especificación técnica del acto de ayuda. Se trata, en definitiva, de indagar por qd el enfermo busca al médico y por qui el médico presta ayuda al enfermo. El fundamento de la relación médica hipocrática est6 constituido por la philia (amistad) médica. La vinculación entre el médico y el enfermo en la Grecia clásica se establece a través de la amistad que 10s une a ambos. <<El enfermo, dice Platón, es amigo del médico a causa de su enfermedad.s Al lado de esta amistad se da una philotecnia (amor al arte de curar, en este caso) por parte del médico. timistad, filantropia, filotecnia, amor, familiaridad y confianza constituyen el fundamento de la relación médica en la Grecia clásica. En la época del cristianismo primitivo <ca través de dificultades diversas, y en virtud de una asunción todavia no bien elaborada, casi por mera yuxtaposición, va constit~~éndose el primer galenismo cristiano de la historia)> (pág. 120). Persiste el fundamento hipocrático (philia), pero teñido de las idezs teológicas cristianas. Esta misma idea de <tamistad cristianizada), siguió existiendo en la Edad Media. A partir del siglo XVIII y como fruto de una rcreciente secularización de la sociedad, la relación médica cambia de estructura debido al avance técnico de las ciencias médicas. Desde otro punto de visa, el enfermo empieza a sentir la necesidad de que se le considere como persona y no como mero objeto de experimentación (ccconejillo de indias)>, se dir6 más tarde). Es 10 que Laín llama <trebeliÓn del sujeto)> (pág. 220), tanto frente al médico como frente a las estructuras sociales que permiten una situación discriminante y negligente con respecto al enfermo. ctPapers,: Revilsta de Sociologia En términos generales, para Laín, <cel diagnóstico médico es, por 10 pronto, la configuración de una relación cuasidiádica entre el médico y el enfermol> (pág. 19). A la relación cuasidiádica hay que añadir el componente social para que el diagnóstico sea completo. En el diagnóstico hipocrático había cuatro momentos principales: exploración y descripción de la katástasis (<caspecto general)> del paciente), resolución del dilema sanoenfermo, descubrimiento de la especie a la que pertenece la peculiar ctnecesidad)> del desorden observado, y, finalmente, emisión del diagnóstico individual. En el cristianismo primitivo el diagnóstico tenia en cuenta dos vertientes principales: el diagnóstico técnico-fisiológico (de tip0 galénico) y el diagnóstico religiosa-personal. En la Edad Media el diagnóstico comprendia una nosotaxia y una nosografía. En la ctedad secularizada)>, se produce una mayor objetivación diagnóstica, debido a que 10s métodos son cada vez mis finos y eficaces, a causa del creciente desarrollo de la ciencia médica. A la operación noética sigue la ctejecución de 10s actos propios del tratamienton: fármacos, dietas, psicoterapia, intervención quirúrgica. El tratamiento es ctla expresión operativa de la vinculación personal cuasidiádica que en cierto modo es la relación médico-enfermo)> (pág. 22). Además, el tratamiento es un acto social por esencia. En la teoria hipocrática del tratamiento habia siete principios básicos: 1) para curarse es fundamental <tel esfuerzo sanador de la naturaleza del enfermo)> (pág. 80); 2) el arte del médico ayuda a la naturaleza; 3) favorecer y no perjudicar al enfermo; 4) ctlo contrario es el remedio de 10 contrario, pues el arte de curar consiste en añadir y suprimir), (pág. 81); 5) d enfermo debe colaborar con el médico; 6) prudencia terapéutica por parte del médico; y 7) el enfermo debe confiar en el médico. De acuerdo con estos principios se prescribia la dieta, 10s fármacos o la intervención quirúrgica. Según Laín, no podemos deducir el tip0 de medicina social a través del Corpus Hippocraticum. Para el10 hay que recurrir a la obra de Platón. Se daba, en la Grecia clásica, un tratamiento diferencial, según se tratara de: esclavos, libres y ricos, y libres y pobres. El principio básico del tratamiento desde el punto de vista cristiano, dice: cth que cura es la virtud sanadora del remedio, y éste actúa según las propiedades naturales que Dios, su creador, ha querido concederle)> (pág. 124). El cristianismo aporta algunas novedades de cara al tratamiento: de una parte, la condición igualitaria del mismo, y de otra, la valoración terapéutica y moral de la convivencia del dolor. A esto hay que añadir que en la Edad Media, con la introducción de la ciencia greco-arábiga en el occidente europeo, se tecnifica la medicina medieval. Desde el punto de vista social cabe señalarse la existencia de una medicina para pobres y otra para ricos, según tres Sociologia de la Medicina niveles: <(pobre estamentals, artesano y niaciente: burgués, y poderoso: príncipes, señores feudales, magnates eclesiásticos. Con la secularización de la sociedad y la cultura occidentales (siglos XIX y xx) aparece en 10s ambientes médicos un fuerte optimismo por cuanto se considera que: 1) no hay enfermedades mortales o incurab!es <(]?or ntxesidad),; 2) todas las enfermedades son, en principio, evitables; 3) todo esto se debe al progreso de la técnica. Entiende Laín por secularización el proceso que se ha producido cuando el ser humano occidental moderno <(ha querido eliminar de su existencia histórica todo 10 que sea o pretenda ser "sobrenatural" o "reveladonn (pág. 197). La asistencia médica en la sociedad secularizada adopta tres formas principales: asistencia hospitalaria (pobres <(de solemnidad,>); médicos de cabecera (clases medias); y consulta privada en su propio domicilio o en el del médico (alta burguesía, aristocracia). <tÉtica por razón de su esencia, ética siempre, la relación médica muestra su eticidad de modos muy diversos. [. . .] El hecho empirico es que la constitutiva eticidad de la relación médica va adoptando figuras muy diversas a 10 largo de la historia [...I y puesto que toda ética descansa sobre una visión religiosa del mundo -aunque esta sea en ocasiones el ateismo-, la relación médico-enfermo se hallará siempre más o menos explícitamente arraigada en una determinada posición del espiritu frente al problema Último de la religiÓn)> (págs. 25 y 26). Según Lain, esta eticidad constituye una constante histórica de :la relación médica. Por otra parte, este factor ético ha estado casi hasta nuestro tiempo íntimamente ligado a una concepción religiosa del mundo y de la historia. <<La ética de 10s médicos hipocráticos fue formalmente religiosa,, (pág. 93). Estos principios éticos generales adquieren su concreción histórica de diversos modos. Así, por ejemplo, <(el rasgo ~más central y meritori0 de la ética médica hipocrática consistió en aceptar, interpretar y potenciar técnicamente ese instinto de auxilio al semejante c:nfermo)> (pág. 95). También, como es lógico, para el cristianismo primitivo la asistencia al enfermo era un acto fundamentalmente religioso y moral. IJno de 10s deberes ineludibles del médico de la Edad Media consistia en {(advertir al paciente que confiese sus pecados al iniciarse la enferrnedad,, (pág. 175), llegándose incluso a que este deber religioso se convirtiera en deber politico. Poco a poco, según Laín, la relación mMica se irá independizando de estos deberes éticopolítica-religiosos, si bien, añadiriamos nosotros, dichos deberes se van sustitu~endo por otros que han venido a reernplazar a 10s antigues. Como resumen, señala Lain que el ctúltimo fundamiento y primera fuente de la ética médica son las creencias del médico y ciel enfermo acerca de la realidad y del sentido de la existencia humana; en definitiva, las creencias ((Papers)>: Revista de Smiologia religiosas de uno y otro, llámense éstas cristianisrno, judaísmo, mahometismo, budismo, deísmo o ateísmo)> (pág. 456). Con esto finaliza la primera parte del libro. En la segunda el autor trata de construir una teoria de la relación médica en base a las ideas históricas de la primera parte. Comienza con un capitulo dedicado a la relación médica en el cuadro de las relaciones interhumanas, centrándose en 10 que 61 llama la relación cuasidiádica (consejo, educación y asistencia médica), y en la estructura de la vinculación entre el médico y el enfermo. El segundo capítulo está dedicado a analizar 10s motivos que han conducido, tanto al médico como al enfermo, al encuentro mutuo. Analiza despés la comunicación entre el médico y el enfermo a través de la mirada, la palabra y el silencio, el contacto manual y la relación instrumental. Aplica a continuación el esquema de la primera parte relativa a 10s distintos momentos de la relación médica. El último capítulo del libro analiza 10 que Laín llama la consistencia social de la relación médica. Dicha relación es constitutivamente social y seria objeto de estudio de <(una disciplina médica nueva, la sociologia médica [...I la cual, claro está, no es toda la medicina, pero constituye -pese a la terquedad de 10s planes de estudio de nuestras Facultadesuna parte esencial de su cuerpol, (pág. 459). A continuación se refiere a tres cuestiones especificas: 1) la consistencia social de la enfermedad individual, 2) la condición social del medico en tanto que médico, y 3) la realidad social de la relación medico-enfermo. Intentaremos a continuación una breve valoración crítica de algunos aspectos metodológicos y de contenido del libro. Según quedó indicado al principio, Laín Entralgo posee una sólida formación humanística, filosófica, teológica, literaria, histórica y científica. Este hecho queda bien reflejado en el libro que reseñamos. Suele ofrecer buenas introducciones históricofilos6ficas al comienzo de cada capitulo, así como (interesantes, por 10 extensas y descriptivas) explicaciones teóricas, a menudo filosóficas o teológicas, otras sociológicas si cabe. A nuestro entender este hecho confiere al libro un carácter enciclopédico, un afán de explicar10 todo racionalmente desde casi todas las perspectivas. Otro aspecto importante se reíiere a que su concepción católica del mundo y su entendimiento católico de la cultura sirven de filtros a la hora de exponer puntos de vista distintos. De ahí que, por ejemplo, al hablar de la relación médica en la sociedad secularizada achaque al ser humano secularizado un (pretendido) afán de sentirse incluso <<verdadero Dies),; tacha esta postura de cctitánica radicalizaciÓn)>. Pero no debemos olvidar que una de las caracteristicas del verdadero científic0 es su humildad y su capacidad autocorrectora. Sociologia de la Medicina Tampoco se puede olvidar que rnás que las ideas abstractas de amistad, filantropia y amor ha sido el desarrollo tecnológico el que ha hecho avanzar la medicina. En este sentido, rnás que una sustantividad la relación médica es una funcionalidad, es decir, 10s .c~ínculos entre el médico y el enfermo son útiles si funcionan y logran el fin de esta relación, la curación del enfermo. El titulo del libro destaca la importanci,s de 10s procesos de comunicación en el caso concreto de la relación médica. En el capitulo 3 de la segunda parte se estudia el tema de la comcmicación entre el médico y el enfermo. Se trata de un tema interesante que no queda suficientemente analizado. Se limita a estudiar la mirada, la palabra y el silencio, el contacto manual y la relación instrumental. Falta, por ejemplo, un análisis psicológico, no tan filodfico, de la comunicación médico-enfermo, asi como de las vicisitudes sociales por las que ha atravesado la relación médica, sobre todo por parte del enfermo. Este análisis llevaria a resaltar mis 10s problemas básicos de la sociologia de la medicina, s610 mencionados en el último capitulo del libro. Quizás en 6poas pasadas tenia más sentido hablar de la relación médico-enfermo; actuíilmente y aplicado a nuestra época cada vez tiene menos sentido estudiar este tip0 de relación binomial. La relación es más compleja e intervienen en ella la sociedad, la organización de 10s servicios sanitarios, el médico y (21 enfermo. Por otra parte, es icdudable que 10s procesos de interacción saial se modifican según el tip0 de sociedad de que se trate, es decir, en una sociedad más rural o menos desarrollada ese proceso es más binomial que en una sociedad más industrializada. Un hecho importante que Ldn deja traslucir a 10 largo del libro es el de la creciente deshumanización de la medicina. En ningún caso debe ser el médico un científic0 c{puro)>, el aingeniero t3e una visión cientifico-natural de la enfermedad)> (pág. 414). Esta es la reapuesta que da a su pregunta sobre si la medicina ctdebe ser alguna vez pura ingeniería del cuerpo humana)> (págs. 417, 437). Lain centra el problema de la deshumanización de la medicina en la actitud científica ciel médico; una vez más esto pudo ser relativarnente cierto en otro tip0 de sociedades menos desarrolladas. No cabe duda de que 10s hospitales modernos han hecho cambiar radicalmente la estructura de la relación médica, hecho que Lain no destaca suficientemente. Otro rasgo importante y especifico 10 coristituye la afición de Laín por la terminologia escolástica que menudea a 10 largo del libro, asi como la afinidad de Lain con Zubiri, a quien cita constantemente. (Véanse, a titulo ilustrativo, las páginas siguientes: 17, 110, 151, 153, 154, 155, 162, 163, 165, 243, 371, 378, 394, 399; 9, 24, 203, 204, 237, 323, 336, 349, 366, <{Papers>>: Revilsta de Sociologia 399, 431, 443.) Por otra parte, ya hemos aludido mis arriba a la escasez de análisis de estructuras psicológicas. Cuando se adentra en este terreno 10 hace desde el punto de vista de la psicologia racional o psicologia filosófica, a no ser, por ejemplo, en el caso de la transferencia, en el que utiliza la terminologia propia de Freud, Charcot o Breuer (pág. 355). Se trata, en síntesis, de un libro de marcado carácter histórico-filosófico, y que además pretende construir una teoria de la relación médico-enfermo. Abunda en datos y explicaciones filosóficas y, en cierto sentido, podria decirse que resulta repetitivo si se comparan la primera y la segunda parte. Al lector del libro compete decidir sobre la doble duda que Lain plantea desde el prólogo mismo: crconfieso con lealtad que, en el momento de darlo a luz, dos graves temores pesan sobre mi alma: el temor a la inanidad y el temor a la obviedad)> (pág. 8).