Raymond S. Duff y August B. Hoilingshead, Sickness and Society (Nueva York: Harper and Row, 1968), 390 PP

Raymond S. Duff y August B. Hoilingshead, Sickness and Society (Nueva York: Harper and Row, 1968), 390 PP.* En el libro Sickness and Society, vemos el talento y la penetración de un conocido sociólogo norteamericano, August B. Hollingshead, y el candor profesional de un respetado pediatra, IiLaymond S. Duff, combinados para producir un análisis completo de la sitaación hospitalaria. La importancia del hospital como una institución viable aumentó rápidamente tras la Segunda Guerra Mundial.' Muchos de 10s procedimientos médicos antes realizados en casa o en la consulta (por ejemplo, dar a luz) comenzaron a ser asuntos rutinarios del hospital. Con el desarrollo de aparatos altamente especializados, equipos caros y técnicas adpticas, el hospital se convirtió en el centro de acumulación de conocimientos, innovación tecnológica, así como en el centro de tratamiento médico. En consecuencia, 10s hospitales se vieron obligados a extender tanto sus servicios como su equipamiento. Dado este cambio de lugar de tratamiento, junto al mayor énfasis en la formación del médico y lla investigación ciínica, no es rar0 que la relación medico-paciente fuese también afectada o que 10s factores sociales influenciasen el tratamiento. Sin embargo, hasta que Duff y Hdlingshead dedicaron sus esfuerzos e intereses, este área de hospitales sirviendo de instituciones de enseñanza e investigación asi como de instituciones de distribución del cuidado sanitario, permanecía inexplorada. No existia ningún estudio sustancial de la situación del hospital. Claramente se puede calificar éste como un trabajo pioner0 en el campo de la Sociologia de la Medicina. * La traducci6n del inglés ha sido realizada por Melissa G. Moyer. 1. Para una visión mis amplia del hospital como una institución viable vease, por ejemplo: Richard Magraw, Ferment in Medicine (Fiadeltia: Saunders, 1966). Sociologia de la Medicina El ambiente del hospital El estudio de Duff y Hollingshead de la situación del hospital no es ni teórico ni histórico sino más bien una presentación analítica y descriptiva de la estructura y de las relaciones conflictivas de un complejo y prestigioso hospital clinico universitario. El análisis de 10s autores se basa en las experiencias de pacientes y sus familias. 13 propósito es centrarse <(en las relaciones entre el cuidado de 10s pacientes hospitalizados y el entorno social del hospital clínico y municipal)> (pág. XII). Hemos de tener en cuenta que en Estados Unidos hay una gran v,ariedad de tipos de hospitales que incluye 10s siguientes: privados, estatales, y afiliados a la universidad. Es este último tip0 el que está descrit0 en e:l presente estudio. La investigación se realizó a 10 largo de un periodo de siete años y consistió en entrevistas, observación y análisis de 10s historiales médicos. Todo se llevó a cabo con el permiso del médico del paciente, del propio paciente y sus familiares más próximos. Se desarrollaron todos 10s aspectos y el análisis puede considerarse ético en su método, consiclerado en su enfoque, y claro y directo en su presentación. Duff y Hollingshead explican con gran detalle la estructura y la función del sistema de enseñanza medica. Éste es un campo fundamental frecuentemente olvidado en Sociologia de la Medicina, y para tal estudio no hay mejor fuente de referencia que Sickness and Society. Las funciones múltiples del hospital --enseñanza, investigación y tratamientológicamente crean codictos inevitables de propiedad. También, la presencia de dos lineas paralelas de autoridad, la de la universjdad y la del hospital, se prestan a otros motivos de desacuerdo. Lce problemas de un complejo médico modern0 s610 quedan claros con una evaluación del marco de la organización hospitalaria. Sin embargo, el enfoque de un caso concreto pone en duda la generalización de 10s resultados. Se podria pensar que 10s resultados eran únicos para ese hospital universitario en particular y que no reflejaban la situación general. Al ser interrogado con relación a este punto, el doctor Duff indi~ó:~ <{El estudio se refiere a un hospital erl particular que no fue seleccionado de una manera determinada. La implicación es que si un estudio se realizó cuidadosamente y sin ningún sesgo visible en la selección del hospital, entonces 10s resultados pueden ser generalizables a otras instituciones. Muchas personas nos han comunicado que las condiciones son sorprendentemente similares en sus instituciones.), 2. De una converssción informal con el Dr. Raymand Duff el 4 de febrero de 1975. ~Paperss: Revista de Sociologia Los problemas El centro médico universitari0 metropolitano est6 regulado por comités directivos que reflejan tanto 10s intereses de la comunidad como 10s de la universidad; con todo Duff y Hollingshead indican que 10s últimos son más importantes. En el hospital, la organización prevé la división de las habitaciones en tres tipos que son cualitativamente diferentes y físicamente separadas: las salas, las habitaciones semiprivadas, y las privadas. Los dos problemas principales relacionados con todas las demás dificultades dentro del hospital, son el resultado de esta organización. Primero, 10s autores concluyen que la admisión al hospital se basa en el nivel socioeconómico del paciente y en otros criterios más objetivos, como la disponibilidad de camas o el tip0 de enfermedad. Los encargados de la admisión de un paciente, o bien 10s ccgatekeepers>> (<(porteros>>) como se denominan en el libro, han desarrollado una aguda sensibilidad para averiguar la posición social de 10s pacientes basada en indicadores fisicos (por ejemplo: vestido, joyas, modo de hablar). Cuanto mis bajo es percibido el nivel socioeconómico de un paciente, más precipitado es el trato de 10s empleados, pero mis exigente en su capacidad económica de pago. Basándose en estas evaluaciones 10s pacientes son clasificados en: pacientes de sala (10s que <(no se lavan>>), pacientes semiprivados (10s que <(se lavan)>) y pacientes privados (10s que <(se lavan y se perfurnan)>). También, la frecuencia de las visitas del médico, el contacto del médico con la familia y el paciente, y la información que se les ofrece sobre la enfermedad y 10s tratamientos disponibles aumentan cuanto mayor es el nivel socioeconómico del paciente. Por tanto, la posición de la persona en la estructura social parece ser de importancia básica para la distribución y cuidado de 10s pacientes. Segundo, en todos 10s casos el énfasis por la investigación superaba el interés por el trato humano de 10s pacientes. Esta dehición de la enfermedad como una entidad separada del paciente ha sido un tema común en la investigación sociológica sobre estos temas y se puede resumir mejor por el comentari0 de un medico-interno: <tTú esta's interesado en el paciente, mientras que yo estoy interesado en la enfermedad, en el cuerpo que yace en la cama* (pág. 128). Consecuentemente, 10s aspectos de apoyo emocional y psicológico durante la recuperación del paciente son siempre ignorados, mientras que 10s de enseñanza e intereses de investigación son 3. V6ase también: Eliot Freidson, The Profession of Medicine; Louis Lasagna, Life, Death and the Doctor (Nueva York: Knopf, 1968) y Richard Magraw, Ferment in Medicine. Sociologia de la Medicina enfatizados. Por tanto, la impersonalidad es la característica más visible de la interacción entre paciente y médico. También parece que estos dos factores (por ejemplo, el énfasis en investigación uersus el cuidado del paciente, !7 la diferenciación de 10s pacientes en distintas habitaciones según clast: social) están interrelacionados, produciendo dificultades adicionales para algunos pacientes. Mientras que todos experimentan sentimientos de olvjdo y de desconfianza, 10s pacientes en habitaciones generalmente asign,adas a los de origen socioeconómico bajo sienten (y tienen razón) qur: son víctimas de una mayor experimentación; por razones de enseñanza Duff y Hollingshead sostienen que 10s pacientes ccde sala)> son sometidos a más anhlisis de 10s que realmente son necesarios con objeto de familiarizar a 10s estudiantes de medicina con el modern0 equipamiento a su di:sposiciÓn. Además, la organización del hospital produce una rotación casi continua del personal de doctores y enfermeras impidiendo de facto e1 establecimiento de una relación con el paciente y la posibilidad de pro,porciona.rle un apoyo emocional estable. Aunque todos 10s pacientes sintieron la rnisma falta de apoyo y experimentaron el énfasis de 10s médicos por la enseñanza y la investigación, aquellos con menos poder, tanto econÓmicc> como social, no pudieron exigir el cuidado adecuado y por tanto evitar el uso de sus cuerpos como amateria clínican. Los médicos-jefes-de-sala eran <<conspicuos por su ausencia)> en la sala y s610 se preocupaban por aquellos cccasos interesantes)>; por ejemplo, un paciente con una enfermedad mortal ofrecía al personal del hospital el desafio de prolongar la vida nlás allá del punto en que su recuperación no era ni posible ni deseable. El poder social de las familias de 10s pacientes pobres era menos efectivo en sus intentos de que no se practicasen autopsias con sus familiares. Los pacientes de las habitaciones privadas casi siempre estaban bajo la responsabilidad de 10s médicos profesores de la universidad, recibiendo un cuidads adecuado sin análisis innecesarios, y participando activarnente en el prcceso de tratamiento. Duff y Hollingshead investigaron la razón del mayor interés del médico (pero no preocupación total) con estos pacientes y encontraron que 10s médicos reconocían la influencia social del alto nivel so>cioeconómico de sus pacientes, y actuaban así por interés propio. El tema central La idea de que el sistema de estratiíicaci,6n social afecta a todos 10s aspectos de la vida no es tema nuevo para 10s que coinocen el trabajo de <(Papers)>: Revista de Sociologia Hollingshead. En su libro Social Class and Mental Illness escrit0 en colaboración con Frederick Redlich, Hollingshead concluye que la posición en la estructura social está relacionada con la incidencia y tipos de enfermedad, las reacciones del paciente y su familia, y la calidad de tratamiento recibido. Este libro <tsorprendió al mundo académico con su revelación de una discriminación sistemática de la clase baja)>.5 En Sickness and Society, Duff y Hollingshead sostienen que la clase social está relacionada con la enfermedad, ampliando el concepto para incluir tanto el malestar físico como el psicológico. En este libro queda explícita la noción de que la clase social influencia también el tratamiento. Esto parece más claro aún en el capitulo titulado <(Resumen y nuevas ideas>> donde 10s autores concluyen que <(la estructura física del edificio fue creada para permitir que e1 sistema social de la comunidad funcionase sin demasiadas distorsiones (página 366).6 A 10 largo del libro, nos muestran cómo las enfermeras, médicos y administrativos asimilan el nicho social ocupado por el paciente y cómo le asignan un lugar paralelo en el hospital y le tratan en consonancia. Esto nos recuerda el concepto weberiano de <cposibilidades de vida),. No s610 las oportunidades de educación, empleo y otras cosas se ven influenciadas por la clase social sino también la esperanza de vida y el tratamiento de las enfermedades. <(Enfermamos y morimos por el dinero, tanto como vivimos por En Sickness and Society est6 implícita la relación entre el énfasis en la investigación y el sistema de estratificación de la sociedad. Los autores indican que se dan <{recompensas)> por la investigación realizada y no por la calidad del cuidado de 10s pacientes; sin embargo este punto queda sin desarrollar. En la profesión medica se eleva el status publicando artículos que son de interés para el resto de la profesión o descubriendo la cura de una enfermedad determinada. Por tanto, el interés del médico en el hospital clínico se dirige hacia la adquisición de un nivel mis alto en la estructura social. Esto no se diferencia de 10s intereses de otros profesionales universitarios que tienen que invertir mucho tiempo y esfuerzo en la investigación para poder incrementar y mantener su nivel académico incluso 4. August B. Hollingshead y Frederick Redlich, Social Class and vent al Illness (Nueva York: Wiley, 1958). 5. Consúltese la revista Choice (febrero 1973), p. 1550. 6. Otros autores han demostrado que 10s médicos tienen menos oportunidades, dada su clase social, en relación a 10s hospitales en que son aceptados, y que incluso 10s hospitales de una ciudad están estratificados conforme a 10s sesgos del propio sistema. Véase, por ejemplo, Oswald Hau, ctThe Stages of Medica1 Careen> en American Journal of Sociology 53 (1948), pp. 327-336. 7. Mary Eilman, <tMens Sana),, en The Yale Review (marzo 1970), pp. 427-435. Sociologia de Ia Medicina hasta el punto de olvidar su propia clase. Por tanto, en el hospital, la atención del médico debe concentrarse en posibles vias de movilidad que resulten en becas, premios, artículos y otros shbolos visibles de status, premiados por aquellos con el poder suficiente de patrocinar la movilidad ascendente de 10s médicos. S610 comprendk:ndo la motivación de 10s médicos para avanzar o mantener su nivel profesional en la jerarquía médica y en la sociedad se puede entender la importanciar de la in~estigación.~ Los médicos están obligados no s610 a jugar el papel de curar sino también el de investigar y el de desarrollar conocimientos nuevos para ser utilizados en futuros diagnósticos y tratamientos. El hecho de prolongar la vida de un moribund0 puede llevarnos a la observación de etapas de la enfermedad desconocidas anteriormente o proporcionar indicadores para su tratamiento y curación. Toda experimentación y observación médicas deben realizarse en aquellas personas que no son valoradas por la sociedad, ya que las ofensas éticas contra los poderosos pueden tener luego efectos negativos en la posición social del médico, ya que las personas ricas y prestigiosas son precisamente las que apoyan las actividades que aseguran el éxito profesional. Por tanto, la separación de pacientes en habitaciones segdn la clase social permite que el médico distinga daramente entre 10s pacientes que son aptos como ctmaterial clinico)> y 10s que deben ser tratados con un determinado respeto. En resumen, la clase social es uno de los factores principales que influye sobre el funcionamiento del hospital y la actitud médica. El lugar de la persona en la estructura social no s610 afecta su <testi10 de vida)> sino también el cuidado médico. El sistema de estratificación produce que el médico actúe principalmente en su propio interés y por 10 tanto que el profesional ignore al paciente como persona. Duff y Hollingshead, con su estudio del entorno social de la enfermedad señalan el hecho de que es el sistema social y no la inhumanidad de 10s profesio~iales médicos el que dificulta el cuidado equitativo y adecuado de 10s pacientes. ¿Un dilema pasado o presente? Frederick Redlich, psiquiatra y coautor de Social Class and Mental Illness, escribió el prólogo de Sickness and Society desde su nuevo cargo de decano de la Facultad de Medicina de la IJniversidad de Yale, en USA. 8. No existe competición entre 10s profesionales sanitarios dado que 10s requisitos educatives estrictos y formales prohíben un proceso de aprendizaje para llegar a médico. En consecuencia, las enfermeras y otros profesiona1t:s parasanitarios tienen cortado ei paso para poder llegar a competir con los médicos. <(Papersa: Revista de Sociologia Aunque ensalza el libro por pronlover un cuidado médico mejor y alaba a 10s autores por su objetividad y coraje, Redlich sostiene que 10s cambios principales ya se han hecho y que la situación con el tiempo se corregirá. Pero si 10s problemas son inherentes al sistema de estratificación y el hospital es un mero reflejo de la estructura social, (cómo pueden resolverse 10s problemas en unos cuantos Gos? Hollingshead responde: Han ocurrido diversos cambios [ . . . ] pero aún hay cosas que no han cambiado. Los pacientes de sala ahora son llamados pacientes de servicio, pero las condiciones fisicas en sus habitaciones son las mismas. Aún hay dos divisiones de la comunidad del hospital y de la Facultad de Medicina y todavía hay dos pisos en 10s pabellones de superlujo para cuidar de 10s pacientes de clase alta L...] Siempre se puede decir defensivamente que el estudio estsi anticuado. Yo creo sinceramente que si se hiciese un nuevo estudio habria algunos cambios de detalle, pero la estructura seria la misma. Tras tres decanos y un administrador el hospital aún no se ha reorganizado (con excepción de las unidades ambulatorias de cuidados primarios): por lo tanto el problema continúa. Alin es una institución autofinanciada y tiene que ajustarse a 10 que la sociedad esté dispuesta a pagar por dla? Mientras que 10s ricos están dispuestos a pagar por privilegios y, por supuesto, exigen ser tratados de forma diferente, 10s pobres están incapacitados para pedir un tratarniento adecuado y recibir 10s servicios que son necesario~.'~ La reforma no puede venir desde dentro de la organización hospitalaria ya que la realidad económica de la situación requiere pacientes que puedan pagar 10s servicios médicos." La reforma tampoc0 puede provenir de la profesión médica ya que el incremento de statgs 9. De una entrevista con August B. Hollingshead el 18 de febrero de 1975. 10. Existe claramente la posibilidad de que 10s servicios para 10s pobres hayan empeorado. El incremento de 10s estudiantes extranjeros, quienes tradicionalmente son asignados a las salas y cuya formación se pone en duda por parte de la profesión m6dica, es un nuevo problema para el cuidado de 10s pobres citado con frecuencia Véase, por ejemplo: Scientific American (febrero 1975). 11. Sobre este punto, Holligshead se refirió a bs problemas adicionales que resultan de 10s programas de Medicare y Medicaid: ctLos pobres tienen que aceptar Jo que se les quiere dar.), Desde la creación de Medicare y Medzcaid 10s ancianos asumen que el hospital les dar6 más servicios de 10s que 10s hospitales en realidad están dispuestos a dar. Los hospitales han aprendido, para su propia consternación y costo, que Medicare paga 10 que 10s pacientes creen que merecen. De todas formas, pueden pasar meses y años antes de que sean reembolsados por el Estado o el gobierno federal. Sociologia de la Medicina está basado en criterios sociales de recompensas para un más amplio reconocimiento e innovación tecnológica. Si las conclusiones de Duff y Hollingshead sobre el sistema de distribución de cuidado sanitario son aún defendil,les, a pesar de las anteriores reformas de 10s administradores del hospital zdónde está la solución? Se argumenta que todo cambio fundamental no !;e puede llevar a cabo desde dentro, pero que debe seguir las alteraciones básicas de la estructura de la sociedad. Los autores están de acuerdo en que esto es <tbásicamente un amplio tema social)>, pero no llegan a presentar sugerencias que pudiesen afectar el sistema a través de la redistribución de bienes y servicios. En la actualidad, Hollingshead declara que s610 un Servicio Sanitario Nacional (versus un seguro sanitario nacional) remendaria la situaci6n.12 Los Estados Unidos se deben poner a la altura de las otras naciones modernas en 10s sectores de sanidad y beneficencia; y un buen ejemplo a seguir seria d del Reino Unido. In toto, Sickness and Soclety representa una contribución valiosisima a la bibliografia de Sociologia de la Medicina. No s610 es un intento pionero, sino además un clásico en su tema. La obra describe la estructura del sistema del cuidado sanitario y delinea sus problemas, proporcionándonos también un análisis sociológico profundo de las implicaciones de 10s sistemas de estratificación social en un sector institucional. 12. Hollingshead también sugirió que en sanidad y temas de beneficencia 10s Estados Unidos es una de las naciones occidentales mis rezagadas, y que el Servicio Sanitario Nacional puede llegar a ser un objetivo realizable en el futuro.