La profesión médica en España

LA PROFESION MGDICA EN ESPANA * Amando de Miguel (Uniue sidad de Valencia) Es e a iculo ecoge las conclusiones pa ciales de un más amplio es udio sob e las p o esiones libe ales en Ba celona que pe manece inédi o. Algunos o os da os complemen a ios pueden e se en A. de Miguel, <(Psiquia ia y socie- dad,, Pape s: Re is a de Sociologia 1 (1973), págs. 11-36. En es e nue o en- oque se con emplan algunos de 10s asgos de la p o esión médica pa iendo de una dehición sociológica de en e medad. El cambio en la pe cepción so- cial de lo que es cces a en e mo), y c cu a sen con ibuye a una cie a c isis del papel adicional del medico y de la misma p o esión médica. Los líde es de la p o esión médica asi 10 econocen, y p oyec an en el sis ema polí ico la culpa de esa c isis. Piensan que en el u u o no a a se posible el man e- nimien o de la medicina libe al. La edad de 10s médicos consd ados de e - mina di e encias signi ica i as espec o a 10s cambios que an icipan en la o ganización u u a de la sanidad en España. Los es udian es son ah mis adicales y apa ecen oda ía mis desespe anzados que 10s médicos jó enes. La c isis de la medicina es la c isis de la medicina jo en. La up u a gene- acional apa ece como disol en e de la noción de cue po p o esional. * Los da os y ma e iales que aquí se ci an pe enecen a una in es igación pa a el Ins i u o de Ciencias de la Educación de la Uni e sidad de Bella e a (Ba ce- lona) ealizada en colabo ación con Benjamín Ol a, Ma ina Subi a s, Ma iona Al- sius, Ca me Bosch, José Luis C espán y M. Ca me Mal as. A odos ag adezco su colabo ación. Igualmen e he de menciona el apoyo de 10s doc o es Noy, G i oll, Dau í, Pulla y Pinilia de las He as, de la Uni e sidad de Bella e a, y el iempo que nos dedica on 10s médicos en e is ados. Mi econocimien o se ex iende al abajo de co ección de Jesús M. de Miguel y al de sec e a ia de M. Ca me Mal as, y Anna Ubeda. Pape s: Re is a de Sociología 5 (1976) La p o esión médica y la en e medad En la sociologia de las p o esiones suele oma se la medicina como el modelo his ó ico más desa ollado del concep o de p o esionalidad libe al. Suele basa se en una ca e a muy la ga y su eje cicio p o oca una al a conside ación po pa e del público. El código de é ica cuen a con una adición secula (el aju amen o de Hipóc a ess) y goza de un g an espe o social. El es udio de la p o esión médica no es menos ilus a i o pa a el es udio gene al de las p o esiones en la medida en que su c isis es pa en e, las elaciones con el sis ema de o ganización es a al bas an e incie as y di íciles. Lo p ime 0 que hay que analiza es la noción de en e medad. Es a no es ija, sino cambian e con la e olución cul u al y ecnológica. Po la misma azón, la ac i idad p o esional de 10s médicos es á suje a a consi- de ables a iaciones. La igu a del medico se ace ca a eces a la del b ujo o chamán, a mado de pode es mágicos, y en ocasiones se ap oxima a la del cien í ic0 pa ape ado en 10s más complicados in en os de la e inada I ciencia y ecnologia mode nas. La impo ancia de la medicina como p o- esión y como ins i ución o ganizada se ac ece a medida que a dismi- nuyendo el núme o de casos de en e medades in ecciosas o agudas y se ag anda el de en e medades c ónicas y men ales, un esiduo que de una u o a o ma la ecnologia médica nunca pod á ence del odo a pesa de que 10s diagnós icos se án cada ez más inos y sensibles. En cie o modo, la lucha de 10s médicos po comba i la en e medad ha enido bas an e éxi o en el inmedia o pasado, pe o se o na cada dia mis di ícil en 10s paises desa ollados al ap oxima nos a un echo insupe able. Mucha menos gen e se mue e aho a que hace una o dos gene aciones pe o cada ez más hay un mayo núme o de <{en e mos>>, en el sen ido de 10s que es ln some idos egula y con inuamen e a una inspección médica. La p o esión médica esuel e es a cues ión in i iendo 10s é minos y a ian- zando la opinión gene al de que el < chequeo>> pe iódico o con inuo es c Pape s)): Re is a de Sociología un sin oma de ci ilización. En el caso ex emo, 10s ,clien es de una clínica ge iá ica de moda son a ados como <{ esiden es)> o incluso como <( u- is a~),, no como <{en e mosn. Se iende a conside a , en el caso de mayo exage ación, que 10 <{no mal)> es es a some ido a a amien o. La e a- dicación de las en e medades in ecciosas ha sido uno de 10s log os nás espec acula es de la ecnologia mode na. Ha sido e ec i a, ápida, ba a a y acep ada po odos 10s paises, cul u as y g ups, con poquisimas excep- ciones. Acos umb ados a es e éxi o no nos damos cuen a su icien e del enómeno an dis in o que supone el acaba con las en e medades c óni- cas. El consegui que la humanidad se mue a s610 de en e medades seni- les (apa e de las mue es iolen as, si uación en gene al más all6 de la medicina) es un obje i o eno memen e g a oso pa a 10s ni eles econó- micos ac uales. Po o o lado, la endencia es a conside a 10s se icios sani a ios de la población como una esponsabilidad del Es ado, su a- gada a a és de las escalas p og esi as de impues os. Lo que ocu e es que no a a se posible sa is ace a odas las exigencias de i adas de esos unánimes deseos. Pa a muchos paises, y en e ellos España, la imposibi- lidad es ya económica. La o mación de pe sonal écnico adecuado (no sóo médicos, sino ambién psicólogos, adminis ado es, en e me as, e c.) a a eque i es ue zos insospechados. De es e modo, el ema de la en e - medad se con ie e en uno de 10s elemen os cla e pa a en ende las di icul ades del cambio y la p opensión al con lic o en las sociedades ac uales. Con la misma palab a en e medad solemos a a de inclui a ios enómenos o si uaciones bas an e di e en es, po 10 menos es as dos: una, la ci cuns ancia obje i a (más o menos iden i icable po el médico) del mal uncionamien o de un o ganismo, y o a, la sensación de una pe sona que se exp esa en <(sen i se mal)> o expe imen a algún dolo .' Los mé- dicos se ocupan de uno y o o ámbi o, pe o cada uno de ellos ep esen a un p oceso dis in o. En el p ime 0 se a a nás p opiamen e de en e me- dades mis o menos gene alizadas, y en el segundo de males a es o dolen- cias que a ec an a pe sonas conc e as, en de ini i a de en e mos. El p o- blema de la en e medad men al es, po ejemplo, que en gene al se inclina más del lado de la segunda e ien e que de la p ime a. En cie a mane a, 10s médicos cu an las en e medades pe o ac eans las dolencias, desde el momen o en que el e inamien o en 10s diagnós icos y las ad e encias higiénicas sensibilizan a las pe sonas en la p eocupación po la salud. Po esa azón el es udio de las ac i udes y concepciones de 10s médicos sob e 1. Una exposición de es e pun o puede e se en el manual de Rodney M. Coe, Sociologia de la Medicina (Mad id: Alianza, 1973), pp. 114 y SS. P o esión medica la medicina se con ie e en un ema cla e pa a comp ende 10s aspec os socio-gené icos de las en e medades. En es e sen ido 10 nás ca ac e ís ic0 es la ideologia p ác ica de muchos médicos de conside a sóh 10s o ígenes < biolÓgicos)> (somá icos, o gánicos) de las dolencias. Pe o quizás el único asgo es ic amen e < biolÓgico>> de las en e medades sea su ca ác e ine- i able (se ha educido la mo bilidad pe o no se ha llegado a la inmo - alidad). Todo 10 demás se halla in luido po complejas conside aciones psicológicas, sociales o cul u ales: el ip0 de pe sonas a las que a ec a una de e minada en e medad, el modo de esponde a esa amenaza y la o ga- nización de la más o menos complicada y i ual ope ación de cu a . Los sociólogos ienden a exp esa ambién su ideologia p o esional al e en la en e medad un hecho social, un modo de exp esa las elaciones in e - pe sonales. Es de sob a conocida la esis pa soniana de que la en e medad (O mejo , la dolencia, o el <(sen i se en e mol> mis o menos psicosomá- ico) puede de ini se como una espues a a la incapacidad de cumpli las obligaciones que nos impone nues o s a us -es deci , nues os oles- en sociedades al amen e compe i i as como son las ac uales.' Es e hecho explica ia la con adicción de que nunca ha p og esado an o la medicina y la a macia como en nues o iempo, pe o nunca ampoc0 an a gen e ha dicho < es a en e ma)>. En cuan o una pe sona <(se sien e)> en e ma en amos en alguna mane a en el dominio de la psiquia ia (máxime cuando o os médicos decla en que no hay azón obje i a u o gánica pa a al sen e medadn). En cuan o es e sen imien o se gene aliza en unción de unas cie as pau as cul u ales y unos de e minados condicionamien os sociales, en amos en el campo de la sociologia. Pa a 10s sociólogos es un hecho de ini i o el que las en e medades no se dis ibuyen al aza . Un ecien e es udio lle ado a cabo po 10s sociólogos S ephen Cole y Robe Lejeune pa e del supues o de que en Es ados Unidos la no ma social de una sociedad ex emadamen e compe i i a impone la cons an e p eocupación po ascende , subi , p omociona . El que no 10 consigue, pa a no mani es a su acaso acude a o a o ma enmasca ada, más enue y legí ima de conside a se ma ginado: decla a que se sien e en e mo, que su salud no es b~ena.~ No se a a de que odos 10s males y achaques sean imagina ios sino que de e minadas pe sonas, some idas a cie os es ímulos, ienden a des aca sus padecimien os y a u iliza los como jus i- 2. Talco Pa sons, <(De ini ions o heal h and iiiness in he ligh o Ame ican alues and social s uc u e~, pp. 165-187, en E. Ga ly Jaco (ed.), Pa iens, Physicians and Illness (Glencoe, Iliinois: The P ee P ess, 1958). Véase undamen almen e e! c capí ulo 10~ de su Sis ema Social (1951). 3. S ephen Cole y Robe Lejeune, c Illness and he legi ima ion o ailu en, Ame ican Sociological Re iew, 37 (1972): 347-356. 151 I <(Pape s,: Re is a de Sociologia ica i os de sus más o menos culpables acasos. Cla o es á que un médico puede e la elación causal en o o o den: las pe sonas que se sien en en e mas ienden, en consecuencia, a acasa en su ida labo al o a ec i a. En esumen podemos clasi ica la población en en e mos eales, sanos eales, hipocond iacos (dicen que son en e mos pe o es án sanos), y simu- lado es (dicen que es án sanos pe o son en e mos). En cualquie caso 10 impo an e pa a 10s pacien es es que ambas si uaciones ( eales y ic i- cias) puedan i unidas, y mis aún --es o es 10 ele zn e desde la pe s- pec i a sociológica- en una sociedad que des aca, exage a y p emia 10s alo es compe i i os. Al menos, en 10s da os que analizan Cole y Lejeune es bas an e cla a la con i mación de que la queja de salud (10s <(ne ios)> en la o ma elíp ica más con encional) se des aca sob e odo en las muje- es que acasan en sus oles ocupacionales o a ec i os. Como en o os muchos ejemplos, las abs acciones de la eo ia sociológica se co espon- den con un sabe popula decan ado en múl iples exp esiones li e a ias y cul u alesP Lain habla de una gmue e biog á ica>> como impedimen o p ime o, como amenaza de la en e medad: es a cancela 10s p oyec os de ida que enia an es de con ae la.' La cues ión es á en sabe si el en e mo no deseaba en el ondo despacha sin mayo es ámi es algunos de esos p o- yec os, y no ha encon ado mejo mane a de hace lo que en e mando. El mismo Laín e ambién la en e medad como <( ecu so)> o << e ugio>>: el en e mo <<huJ7e a su en e medad)> pa a e adi algún quehace que ~ ge.~ Como con apun o de esa acilidad pa a des esponsabiliza se de 10s papeles sociales que concede el <(de echo)> a es a en e mo, enemos la < obligaciÓn)> de cu a nos que nos impone la sociedad. El en e mo llega a in e io iza esa no ma y colabo a con el sín oma de la p isa o ansiedad po cu a se. G ego io Ma añón io es e mecanis no con oda la su ileza de su conocimien o de la conduc a pa ológica: 4. Pa a 10s escép icos de las encues as y 10s en usias as de 10s es udios d-, casos, cuali a i os y li e a ios, p opongo un análisis de con enido de las mani es a- ciones au obiog á icas de la imp esionan e ob a de Juiio Ca o Ba oja, Los Ba oja. Se pod ia de ec a con g an ni idez y exp esi idad has a qué pun o se asocia el sen. imien o de acaso p o esional con el sabe se (o deci se) en e mo. Es a asociación es la que p o oca en el au obiog a iado la imagen -que 61 sien e y que aduce al lec o - de se una pe sona p ema u amen e en ejecida. 5. Ped o Laín En algo, <<La en e medad como expe iencia ,, pp. 53-107, en Azo ín e alii, Expe iencia de la ida (Mad id: Alianza Edi o ial, 1969), p. 66. 6. Ibid., p. 67. P o esión medica La esis encia al su i no es un ca ác e ansi o i0 de la época ac ual, sino que se acen ua á cada ez más el po eni . La ac i ud eligiosa de con o midad an e el dolo se ans o ma, isible y c udamen e, en una lucha enconada pa a anula le C.. . I El i mo de la ida ac ual es, y se á cada ez mis, incompa ible con las la gas en e medades que in e umpen el a án de cada jo nada y que pe u ban el o den esquemá ico de 10s hoga es u obligan a es ancias en sana o ios incompa ibles con la econo- mia indi idual. De odo es o, y de la A ida e del se humano en el p o- g eso nace la insaciable ape encia de d ogas e icacísimas que sien e el en e mo de hoy, y su ac i ud de indisciplina si el eme- dio a da en ac ua . La au o idad pe sonal del médico ha sido a opellada po la p isa de cu a se.' P ecisamen e o a de las peculia idades de la en e medad men al es la peculia debilidad con que se gene a la no ma in e io izada de <cpone se bien)>. El en e mo men al no ha ap endido bien sus papeles. En cie a mane a muchos p oblemas psíquicos pod ían conc e a se en la esis encia a qone se bien)> que, aunque pueda pa ece inc eíble, ca ac e iza a mu- chos en e mos. (Que e es pode )>, dice el p o e bio, pe o ambién es e dad que <(no se puede hace que e no que iendo que em. Es a honda pasi idad es uno de 10s escollos con que opieza el psico e apeu a y el médico en gene al. Desg aciadamen e las medicinas y el a amien o an- quilizan e no se puede deci que ayuden mucho a ence la. Se puede e ya que es a in e p e ación sociológica se subsume en el concep o mis amplio de en e medad men al, con el ca ác e mis e ioso y mágico que siemp e ha enido. En e ec o, la comp ensión de la en e medad men al en sen ido es ic o conse a un sen ido a alis a y sac a1 muy an iguo y pe dido de la en e medad como cas igo po el pecado (An iguo Tes a- men ~), o como necesidad aza osa de la na u aleza (G ecia).' Pe o desde 7. G ego io Ma añón, La Medicina y nues o iempo (Mad id: Espasa Calpe, 1953), p. 145. 8. Es e es el sen ido de la expe iencia de un psiquia a que sin e iza 10s aba- jos de F eud y Paulo , A nold A. Hu schnecke , The Will o Hnppiness (Lond es: Geo ge Aílen E Unwin, 1972), p. 16. Es e sen imien o básico del que habla el au o puede iden i ica se con la c inhibición p o ec o a), de 10s expe imen os paulo- ianos. 9. Ped o Laín En algo, <(La en e medad como expe ienciap, op. ci ., pp. 70 y SS. En el pensamien o an iguo la epilepsia e a denominada <(la en e medad sag ada,, (p. 94), y, en e ec o, en algunas cul u as ha sido un signo de p edes inación y ca isma. <<Pape s)>: Re is a de Sociologia o o pun o de is a, la en e medad es un indicio de salud ... men al. NO nos cu an po que es amos en e mos, sino que es amos en e mos po que nos cu an. De la misma aíz la ina hemos de i ado cu a y cuida . Con independencia de la causa o gánica --causa me amen e p ecipi- an e en muchos casos-, la <<causa)> psicosociogené ica de la en e medad es cla a. Nos ponemos en e mos po que alguien se p es a a cu a nos. El que p esume de una <<salud de hie o)> es po que quizás en su subcons- cien e ema cae en e mo sin que nadie en es a si uación enga a cuida le, a p opo ciona le mimos ex ao dina ios. La salud de hie o, el no nece- si a al médico, el pasa 10s ca a os de pie, suelen se sín omas de una igu osa y au én ica soledad sin solida idad, es deci , neu osis. El homb e eliz si es aba en e mo. La en e medad y su cu a iene algo de elación sexual en e cu ado y cuidado. Ya es cu ioso que asociemos la cama (<<cama)> se& pa ece es un iejo ocablo sánsc i o que signi ica <<amo )>) con el do mi , el es a en e mo y el hace el amo . No es menos cu iosa la incompa ibilidad ecíp oca en e las es ope aciones isiológicas; no pueden se simul áneas, aunque se puede habla de una <(cu a de sueño)> y una <(cu a de amo )>. En la li e a u a clásica sob e sociologia de las p o esiones se sub ayan algunas de las us aciones que ca ac e izan el abajo del médico, de i- adas de es e concep o de en e medad que es amos iendo. Conc e a- men e, Hughes desc ibe con g an imaginación la si uación d amá ica de pe dedo que le oca al médico, en una lucha o juego cuidado -en e mo en la que al inal odos 10s en e mos mue en. Digámoslo con sus p opias palab as : '" En la mayo ía de las ocupaciones es muy di ícil es ablece c i e i0 de éxi o o acaso, y de al as e sus la adecuada ejecución de las a eas. Son muy pocos 10s casos en que odas las pa es del d ama p o esional es án de acue do [...I En medicina conc e a- men e 10s c i e ios de éxi o o acaso es án muy lejos de la cla i- dad [...I Los psico e apeu as e i an habla de sus éxi os o a- casos po que no cuen an con c i e ios obje i os; és a es la azón -segÚn B uno Be elheim- po la que gas an an o iempo en deba i si la econs ucción de la his o ia clínica del pacien e es o no co ec a. La salud es un asun o muy ela i o. La mayo- ia de la gen e 10 que quie e es que su iejo cue po uncione como sea. Es o hace de la medicina una p o esión muy di e en e 10. E. C. Hughes, The Sociological Eye: Selec ed Pape s (Nue a Yo k: Aldine A he on, 197 I), p. 320 (publicado o igina iamen e en 1951). P o esión médica de la de 10s alle es de epa ación de au omó iles en donde el mecánico acili a su abajo con enciendo al clien e del coche usado de que ya no ale la pena epa a 10 más. Como señala Go man, la di icul ad esencial en la elación p o esional del médico con el pacien e es que el obje o sob e el que e sa el aba- jo del p ime o es el cue po del segundo, algo con 10 que se iden i ica su yo y que no puede deja se pa a <(se epa adon como se p es a un eloj o un au omó il, obje os mucho menos iden i icables con el p opio yo." La si uación es pa icula men e ensa, como 10 es en el caso de la elación con la p os i u a, y mis modes amen e con el peluque o, a quienes am- bién se les o ece el cue po pa a se manipulado. En el caso del médico la ensión se ali ia con la anes esia ísica y con 10s símbolos de <(anes esia psicológicas que p opo ciona la ex ema impe sonalidad del a amien o: la asepsia del hospi al, el examen conjun 0 con o os colegas o pe sonal auxilia . En Úl imo e mino, el a amien o de la en e medad en las socie- dades ac uales equie e la ecnologia hospi ala ia no s610 po azones k ecnolÓgicas)> sino <(p o esionales)>. C isis y u u o de la medicina en España Sea po la e olución del mismo concep o de en e medad, is a is las demandas que c ea una economia mode na (la salud como ac o de la p oducción) y las exigencias del públic0 (la salud como de echo), 10 cie o es que la p o esión médica se encuen a an e una c isis de con enido, quizá más ue e que el es o de las p o esiones. Desde luego, la opinión de 10s en e is ados en una encues a ba celonesa (en es e caso médicos y psiquia as) no deja luga a dudas." O eciamos el siguien e enunciado: 11. E ing Go man, In e nados (Buenos Ai es: A no o u, 1970, 1." edición inglesa en 1961), pp. 336 y SS. 12. Con iene hace no a que la mues a en e is ada de médicos de Ba celo- na en 1972 no se ex ajo al aza , sino po un p ocedimien o epu acional. Pa íamos de unas pocas igu as conocidas de la medicina, bien del c es ablecimien o)) o de la < oposición>), y cada una de ellas nos iba diciendo qui o as pod ían es a más in e e- sadas po 10s p oblemas de la p o esión. Es deci , no se a aba de cons a a la opinión de (una mues a ep esen a i a de) c los médicos>), sino de 10s <díde es)> o c con alíde ess de la p o esión. Las ci as que luego se hacen de la opinión li e al de algunos médicos se o mulan de mane a anónima cuando nos han sido e eladas en las en e is as. Como an eceden es de 10s emas a ados en esa in es igación ma iz e- mi o al lec o in e esado a dos publicaciones mias an e io es: c Psiquia ía y Sociedadn, Pape s: Re is a de Sociologia, 1 (1973), pp. 11-36 y Diagnós ico de la Uni e sidad (Ma- d id: Guada ama, 1973) especialmen e el capi ulo sob e <(La c isis de las p o esio- nes libe ales*. <<Pape s)>: Re is a de Sociologia una u o a azón ocupan una posición de no o iedad; hab ía que e el g ado de us ación que ca ac e iza al p o esional medio de las úl imas p omociones y a 10s es udian es. Hay que supone que 10s índices aquí egis ados se ele a ian has a co as insospechadas. Tenemos unos da os que nos pueden se i de con as e en algún sen ido. Se a a de las espues as que die on 10s es udian es asis en es a las clases de la acul ad de medicina de la Uni e sidad de Ba celona a una encues a au oadminis- a i a, ealizada en 1972. Se indagaba la p obabilidad y la deseabilidad de una se ie de posibles cambios espec o a la p o esión en gene al." (Véase la Tabla 3.) En es e caso 10s enunciados p opues os se ca gan de una cie a conno ación nega i a y decididamen e son mis polémicos; pe o igualmen e apa ece el sen imien o de us ación. Una mayo ia de es udian es alo an como posi i o que el médico deje de pe enece a un sec o p i ilegiado pe o sólo una mino ia en casi odos 10s casos le da a esa hipó esis un cie o ma gen de p obabilidad. Mis adelan e ol e e- mos sob e las ac i udes de 10s es udian es. De momen o, con iene que p ecisemos un cambio muy llama i o en o os países y que pa ece que no es muy deseado en el nues o: la am- pliación de las unciones de 10s ATS y la enuncia po pa e de muchos médicos a unciones ejecu i as en hospi ales y o os o ganismos sani a- ios. En el ambien e p o esional médico la e olución ecnológica ope a en el sen ido de p ecipi a una con inua di isión del abajo, con la con- siguien e enuncia po pa e de 10s médicos de una se ie c ecien e de unciones que son asumidas po las nue as p o esiones auxilia es, cada ez más nume osas y con mayo conciencia co po a i a: di e sos ipos de en e me as, anes esis as, adminis ado es hospi ala ios, e c.'' En nues- a encues a, an e la p egun a de <c¿Qué ipo de unciones de las que has a aho a han ealizado 10s médicos a ibui ia Ud. a 10s ATS en el u u o?~, s610 una mino ía de 10s médicos y psiquia as consul ados (27 %) con es a que ninguna unción nue a. Es amos, pues, an e un posible cambio. Aho a bien, de nue o se p esen a la up u a gene acio- nal: el <cninguna)> es el 18 % en 10s jó enes, el 19 % en 10s madu os, 14. c P ospec i a de la Medicina),, en Anales de Medicina de la Academia de Ciencias Médicas de Ca aluña y Balea es, ol. 58, núm. 1 (junio, 1972). Comen ando 10s esul ados de dicha encues a, el doc o Josep Lapo e, p esiden e de la Acade- mia, dice que c sus esul ados no acla an demasiado el pano ama del u u o C...] Las pe spec i as p esen an la socialización de la medicina como me a deseable, pe o en el ondo 10s jó enes no c een demasiado p obable que se p oduzcan al como eiios que ían)>. (<<La Vangua dia)>, 25-junio-1972.) 15. Sob e es e pun o éase E e e C. Hugues, The Sociological Eye: Selec ed Pape s (Chicago: Aldine-A he on, 1971) p. 307 (publicado o igina iamen e en 1956). P o esión médica TABLA 2 Ac i udes an e la u u a o ganización sani a ia de 10s p o esionales sani a ios, po g upos de edad % Muy o Bas an e Cambios en la o ganizaciÓn u u a de p obable % Muy deseable - la sanidad en España (o denados po Jó e- Madu- Vie- Jó e- Madu- Vie- el niuel de deseabilidad) nes os jos nes os jos Casi odos 10s alumnos de medi- cina in e nos en hospi ales 48% 35% 38% 84% 81% 71% C eación del Minis e i0 de Sa- nidad 53 63 61 94 65 42 Consul a g a ui a de mé odos de con ol de na alidad 20 25 26 74 30 33 Chequeo medico pe iódico y obliga o i0 a oda la población 26 20 21 52 45 53 P edomini0 absolu 0 de la me- dicina hospi ala is en e a la de cabece a 63 58 45 83 39 53 G a uidad de la medicina a o- dos 10s ni eles 42 20 22 90 50 26 Aplicaci6n de una medicina en- e amen e psicosomá ica 12 29 15 53 47 36 Aumen o de psiquia as 62 81 80 39 44 33 Uso ecuen e de 10s o denado- es pa a diagnós ico 42 42 48 37 31 41 Ampliaci6n de unciones pa a 10s ATS 38 28 16 58 31 15 Legalizaci6n del abo o en de e - minada~ condiciones 18 8 19 37 20 22 TABLA 3 Ac i udes de 10s es udian es de medicina an e la o ganización u u a de la p o esión medica ?2. % que conside an p obable % que conside an deseable E, Cambios en el u u o de la p o esión Muy Bas . Algo Poco Nada Muy Bus . Algo Poco Nada Se ende 6 a una disminución del ni el de ing esos y a una mayo igualdad den o del es amen o medico 13 % 17 25 32 10 42 % 24 11 8 6 El médico se con e i 6 en un abajado sani a io, asala iado dependien e de un o ganismo plani icado de la sanidad a ni el nacional 14 % 17 26 26 11 30 % 22 12 13 14 El p es igio social del médico disminui 6 16 % 23 21 22 15 13 % 13 13 13 35 La p ác ica ac ual de la medicina como negocio con inua 6 35% 33 14 8 5 3% 2 5 19 62 P o esión médica TABLA 4 Ac i udes de médicos y psiquia as an e la idoneidad pa a di igi un hospi al Pe sona más iddnea pa a di igi un hospi al Jd enes Madu os Viejos To al Un médico de g an p es igio cien í ic0 ...... - 4 % 12 % 6 % Un médico con algunos cono- cimien os de o ganización de emp esas . 42 % 55 % 50 % 52 Un écnico en o ganización de emp esas que no sea mé- dic0 ... 32 % 23 % 17 % 22 O as posibilidades . 25 % 17 % 21 % 21 y el 45 % en 10s iejos. La misma esis encia al cambio po pa e de 10s iejos se p oduce en el o o ni el: en la posible dejación del monopolio médico en la a ea de di igi hospi ales (Tabla 4). El cambio en es e aspec o a a se adical, e incluso hay muchas azones pa a jus i ica cie a mode ación, pe o 10 que impo a es des aca el a gumen o cen al de que 10s jó enes y iejos pe enecen a dos mundos de alo es bas an e di e gen es. La socialización de la medicina Las polémicas sob e el u u o de la medicina no se cen an en las modalidades del eje cicio indi idual sino en la cons i ución de és e en di e sas o mas de medicina o ganizada, sea en hospi ales o consul o ios p i ados o públicos. La opinión gene al, como se deduce de es as páginas, es el in de la medicina adicional, de pe sona-a-pe sona di íamos. Re- sul a muy excepcional la ac i ud de de ensa del a e de cu a , po más que en la ealidad la in luencia del médico en consul a lib e es oda ía sob esalien e. El pá a o que sigue pe enece a uno de nues os en e is- ados y ecoge muy bien el modo de pensa de la mino ia in luyen e y adicional: La p o esión médica es un a e además de un o icio, y una magia a pesa de 10s adelan os cien í icos. La in luencia del mé- c Pape s~: Re is a de Sociología dic0 es ex ao dina ia, dejando a un lado el o icio que se puede ap ende . Po mucha segu idad social que haya, al a el médico pa icula . En Bulga ia se pe mi e a 10s médicos eje ce lib e- men e en su casa du an e una ho a al dia y las consul as se llenan po que el en e mo huye de 10s o ganismos g andes en donde se pie de la in imidad. Quizá la exp esión mis cabal de la año anza po esa medicina adicional se halla en es e pá a o de G ego io Ma añón: El mundo ac ual ha hecho que casi desapa ezca es e ip0 de médico que no equi ocadamen e se llama de amilia, po que 10 mejo de su e icacia dependia p ecisamen e de ac ua den o de la amilia, pe o sin se su amilia ; es deci , de ep esen a un g i o de con ianza y amo , que enia de ue a pe o que llega- ba has a el ondo de la in imidad, como una b isa de mad u- gada que o ea e ilumina una habi ación oscu a donde se su e. Se ia mejo llama a es e médico amigo, médico de la in imidad; y es o es 10 que no son 10s g andes médicos ac uales: amigos de sus en e mos. Obsé ese que es a idea de Gesellscha en la elación médico-en e mo ep esen a en cie o modo el asgo de ialdad y e icacia que hemos in oducido en el modelo de p o esionalidad libe al. De hecho, puede segui uncionando como ideologia compensado a, pe o 10 más cie o es la endencia al diagnós ico y a amien o impe sonal mo e hospi ala io. He aquí una opinión de un p es igioso ca ed á ico: '6 El médico de cabece a se 6 sus i uido po un equipo de pe sonas que e án al pacien e po p ime a ez y 10 di igi án a una o ganización hospi ala is. es a e a la unción equi alen e del médico de amilia cuando no había hospi ales, s610 que en on- ces 10 que hacia e a llama al eminen e en consul a. Su pues o e a el de es ablece con ac o en e el pacien e y la medicina. Pe o eso 10 puede hace hoy mejo un equipo olan e, incluso un compu ado . Puede pa ece inhumano, pe o más ho o oso esul a i a un consul o io del segu o. Con el o denado se pe de ia poc0 iempo, se end ia un mínimo de e o es y en de ini i a se asegu a ia la asis encia humana eal. 16. Decla aciones al dia io Pueblo (7-ene o-1972). P o esión médica Si la opinión gene al es a a o de la medicina hospi ala ia y en buena pa e pública (sob e odo po pa e de 10s médicos jó enes), ambién hay que deci que se co esponde con una aguda c í ica del sis ema hospi- ala i~ ac ual, en especial el dependien e de la segu idad social. Un ideal desapa ece pe o el nue o no se ealiza o 10 hace mal. La c isis de la medicina en España se deba e en e esos dos uegos. En conjun o, la imagen que esul a en nues as en e is as ba celo- nesas de la o ganización écnica de la medicina en España no puede se más desco azonado a, incluso exage adamen e nega i a si nos a enemos a cie os da os obje i os. Pe o esa imp esión c í ica es pa e ambién de la p opia ealidad que hemos de con empla . Véase, po ejemplo, es e comen a i0 de una p ominen e igu a de la p o esión: c España es el país de Eu opa que menos gas a en sanidad. Es ab umado el dé ici de camas. Somos el Único país del mundo [sic] sin Minis e i0 de Sanidad. Dependemos de ocho Minis e ios. Al país no se le ha explicado la si ua- ción sani a ia; si la gen e se en e a a hab ía g andes p o es as.>> So p ende muchas eces al sociólogo la de ensa que hacen muchos médicos de la necesidad de socializa la medicina y al mismo iempo de que 10s o ganismos públicos sani a ios sean con olados exclusi amen e po médicos. En ealidad es muy di ícil que ambos supues os puedan se compa ibles. La socialización sani a ia signi ica casi necesa iamen e que el dominio de la salud se desp enda del monopolio adicional eje cido po 10s médicos; és os no s610 han demandado la exclusi a de cu a (según ellos mismos bien jus i icada y me ecida) sino ambién la de o ganiza la cu ación. En la ac ual si uación española es oda ia casi im- pensable que un di ec o de un hospi al o que el di ec o gene al de sanidad no sean médicos. An e és as y o as con adiciones no es de ex aña que la si uación hospi ala ia sea di ícilmen e esoluble. No es és e el luga pa a p opone soluciones, sino pa a ecoge opiniones de 10s no ables de la medicina. Una opinión mesu ada y muy ep esen a i a del es ado ac ual de la cues ión es la del doc o An onio Puig e , eminen e u ólogo ba celonés: Aho a bien: pensa que con el p esupues o que cuen an la ma- yo ia de nues os cen os sani a ios (casi odos sin ayudas o i- ciales de ninguna índole) es posible con a a a médicos con sueldos dignos -como pa a que p escindan de una p ác ica p i- ada, que les ha cos ado años de es ue zo consegui , es una e dade a u opia. Es e iden e que la medicina p i ada es á des inada a desapa ece , pe o c eo que al an oda ia unos cuan- os años pa a ello. Nos oca i i una e apa de ansición, <<Pape so: Re is a de Sociologia que hospi ales y médicos debemos comp ende . Es un ~ oblema gene acional. Po o a pa e, pienso que el hospi al debe de ap o echa en es os años la expe iencia del p o esional de eco- nocido p es igio y compe encia (po an o, gene almen e, bien compensado económicamen e po una clien ela pa icula bien nu ida) pa a o ganiza e dade os núcleos de médicos jó enes (que no end án incon enien e en acep a con a aciones plenas), que cons i ui án en muy pocos años la base p incipal del hospi- al. Se án es os jó enes quienes p on amen e ha án el ele o de unciones. Si el10 se hace así, la ansición de una c medicina libe al)> a ul anza y <<una medicina in eg ada)> se p oduci á de o ma p og esi a y p oduc i a pa a el hospi al y la sociedad que, no 10 ol idemos, es, en de ini i a, la ecep o a de 10s se icios de aquél. Como e 6 le hablo de una <(medicina in eg ada)> pa a hui del e mino <<medicina socializada), an u ilizado úl ima- men e. Es algo conscien e, pues pienso que socializa la medi- cina sin socializa o os aspec os es an injus 0 pa a 10s médicos como 10 es pa a 10s en e mos, que la ac uación de algunos p o- esionales s610 es é, como us ed dice, al alcance de millona ios. La c i ica a la segu idad social suele ealiza se, a menudo, po 10s mismos médicos, desde una pe spec i a de polí ica p o esional en 10s é minos mis ácidos. Veamos un ejemplo bien ca ac e is ico: Queda de es e modo la medicina asis encial socializada, que no o a cosa es nues a segu idad social, inje ada como un b o e abe an e y des asado en una sociedad bu guesa. La azón de es e des ase, de es e e o de o igen, p ocede de la e ien e poií ica que una medicina socializada puede ene en el con- ex o del égimen poli ico an isocialis a. No se a a de una polí ica sani a ia, sino de una polí ica social que i umpe en la sanidad o el égimen asis encial. De aquí que nues a medicina es é en c isis al no acep a el des ase que ep esen a una medicina supues amen e asis en- cia1 al se icio de in e eses polí icos casi exclusi amen e. De esa o ma la asis encia social enia que se , y 10 es, la pied a de escándalo de 10s médicos, de 10s en e mos y de 10s econo- mis a~. El en e mo p oduc o -ano emos 10s é minos esocio- económicos de nues o sis ema- que ecibe la < p es aciOn)> no iene conciencia de sus bene icios, po que él sabe que no es el Es ado quien le asis e sino que sabe, y bien, que es el Es ado P o esión médica no socialis a el que pe cibe del asegu ado el 16 po 100, de la emp esa el 81 po 100, ese ándose s610 la con ibución es a al el i3 po 100! y e igiéndose a si mismo en ges o y adminis- ado de es a suma ingen e. La p egun a su ge pa a odos dpuede un Es ado que apo e s610 el 3 po 100 de una ci a ab umado a de gas os de asis- encia impone una polí ica asis encial y condicionada a su a bi- io? Que puede, ya 10 es amos iendo. Pe o que no es es a la asis encia sani a ia que 10s que la inancian, emp esas, asegu- ados y médicos -pues és os apo a on su en e me ia, es ue zo y colabo ación-, desean, es 6 ue a de oda duda. Obsé ese que las c í icas a la medicina < socialn o <{socializada)> que ep esen a la es uc u a de la segu idad social se cen an mis en la ealización del p incipio socializado que en la discusión de ese mismo p incipio .I7 Las c í icas al sis ema sani a i0 en su conjun 0 y al p incipio de la socialización médica a eci~n incluso en pe sonas si uadas en ca gos públicos. Véase la ac imonia de las alo aciones que ealiza el doc o Abela do Azo in O iz, p esiden e de la Asociación Sindical de Médicos, en con es ación a una encues a pe iodís ica:'" La e dad es que la sanidad en nues a pa ia alla po odos 10s pun os. Haciendo an s610 una enume ación: el p oblema de las in e inidades, 10s escala ones de la segu idad social, la si uación plan eada en la Ob a Sindical < 18 de Juliol>, e c. Con- c e ando más: ¿En qué ámbi o labo al se ole a ían in e inida- des que du an de 12 a 15 años -inclusa 30- como en la Ob a Sindical < 18 de Juliol>?, ¿o con a os escindibles a bi a- iamen e y sin indemnización, p es aciones sin limi es de ho a- ios, sin de echos pasi os, como jubilaciones, incapacidad labo al, en e medad, e c? Con la si uación a que hemos llegado ac ual- men e, 10s colegios p o esionales en gene al son ins i uciones des asadas, pues o que exis e cada ez mis una mayo depen- dencia labo al. En cuan o a la p epa ación de 10s médicos, una ez salidos de la acul ad, es muy de icien e, p incipalmen e en 10 que se 17. Manuel O ozco Diaz, aLos con lic os de la Medicina ac ual)>, No icias MP dicas (22-ma zo-1972). 18. Decla aciones a Luis Roig, Tele-eXp es (4-ene o-1972). <<Pape s,: Re is a de Sociologia e ie e a o mación humanís ica, an impo an e pa a nues a p o esión. Po o a pa e, ampoc0 hay una eno ación de cono- cimien os. El hecho es que el ni el in elec ual ha bajado mucho. La socialización en medicina ep esen a una in omisión en la elación médico-en e mo con e iden e pe juicio pa a es e Úl i- mo, que, ni en la <(plena dedicación, ni en la <(je a quizaciÓn)> pueden soluciona , po que és os son en medicina concep os na u ales que s610 el es imulo p o esional y la ocación son capaces de impone . Tengan p esen e 10s médicos y sob e odo 10s jó enes que llega 6 el día en que su ele ada misión se ans- o ma á en el uncionamien o de ene que ma ca en un eloj a la ho a de en ada y en el mismo eloj a la salida, con unos hono a ios ijos, que, cómo no, siemp e pod á discu i e im- pugna y con 10s icios que una si uación de al na u aleza con ie e, como son el p e ende cob a más con menos abajo y den o de es as ho as con la mínima dedicación. Y no ol ide nadie que, po encima de médicos, odos somos p esun os pacien es y desde luego pe sonalmen e me ho o iza ene que cae en es e ip0 de asis encia. Yo en iendo, seño es, que es e sis ema de p es ación de la medicina es un ho ible a en ado a la dignidad humana en a as de una especulación al amen e demagógica, de un dogma ismo social o almen e also. Lo cu ioso en la o ganización ac ual de la segu idad social es que las quejas de la misma apun an po pa e de 10s p opios médicos y en el caso de la población po 10s sec o es mis pudien es.19 En el caso de 10s médicos, sob e odo 10s jó enes, el abajo hospi ala i0 ep esen a un eslabón más (y no el mejo e ibuido) de una la ga cadena de plu iem- pleos. Un da o ele an e puede se el de 10s < médicos in e inosa en la segu idad social (SOE), su núme o se ele a a unos nue e mil y muchos lle an a ios años en an insegu a posición. No es in ecuen e el caso de quien iene a su ca go diecisie e mil ca illas, y el que iene que ealiza cua en a isi as en ho a y media." P escindiendo de azones ex ap o esionales, pa ece que la c isis medica se esuel e en la con on- ación gene acional: el sis ema de plu iempleo que domina obliga a un 19. Las ac i udes del públic0 sob e el Segu o Obliga o i0 de EnJe medad, Se- gu o O icial de En e medad (SOE), o simplemen e Segu o de En e medad pueden e se en F. FOESSA, In o me sociológico sob e la si uación social de Espaiia 1970 (Mad id: Eu amé ica, 1970), cap. 14. 20. Los da os pe inen es pueden e se en El Co eo Ca alán (22-ene o-1972). P o esión médica no able sac i icio de 10s más jó enes y se man iene sob e una acapa a- ción casi monopolís ica po pa e de las g andes igu as es ablecidas. Mal puede es a es uc u a ealiza el modelo de la p o esionalidad libe al y mal ambién puede da paso a una medicina pública y hospi ala ia. Pe o quizá se á mejo que nos de engamos con un poc0 mis de de alle en algunas de las peculia idades de la o ganización co po a i a de 10s médicos: 10s que a sí mismos, a eces con mayúsculas, se denominan la < Clase)> Médica. De es a o ma es posible que eamos con mayo cla idad 10s con lic os y con adicciones de la c isis de la p o esión mé- dica en España. La Clase Médica La sociologia de la p o esión médica se ha basado no malmen e en dos modelos ipicos de la elación clien e-p o esional: el médico libe al p i ado y el médico como unciona io de un sis ema socializado de salud. Ninguno de 10s dos se aplica del odo a la si uación española. En nues o país, la co ien e es el sis ema de c sociedades)> (el SOE una más) que como cí culos excén icos en uel en la ac i idad de cada médico. Los ing esos de cada uno de ellos se basan en la suma de pequeños sueldos que cada < sociedadn les deja a cambio de exigi les una pequeña pa e de su iempo. Realmen e se a a de la más píca a y menos e ec i a combinación de 10s dos sis emas pa ón: el médico es en ealidad un unciona io, pe o con la ilusión de <(libe alidad)> al depende de a ias bu oc acias. No al an c í icas a es a peculia solución nacional de la o ganización p o esional de la medicina. Elegimos una en e mil, una ca a de un médico a una conocida e is a p o esional: ¿De quién es la culpa? Solamen e del sis ema. Solamen e del sis ema de pago de an o al mes. Al médico se le paga un sueldo mensual, siemp e escaso. Tiene que acumula a ios ca gos pa a ene a ios sueldos que le pe mi an i i con cie a holgu a y, como al inal de mes 10 mismo cob a po e en e mos que po no e los, hace su abajo con desgana, sin ilusión, y ¿po qué no deci lo?, sin esponsabilidad. Sien e una g an aleg ia cuando iene pocos en e mos. Se i i a cuando le aumen a la en e me ia. Acude con desgana y mal humo a un a iso in em- pes i o. T a a de e mina cuan o an es la consul a, unas eces pa a ma cha se o no hace nada; o as po que iene que acudi a o a consul a de igual especie cuya ho a se le echa encima. P o esión médica mayo i a ia es dedica se al eje cicio p i ado (en muchos casos con Ja ayuda de la amilia) y con a ios empleos. An e es a se ie de con adic- ciones icómo ex aña se del males a es udian il en las acul ades de medicina? O o de 10s emas que susci ábamos en nues a encues a a 10s p o e- sionales e a el de la in es igación. El p oblema se elaciona muy es e- chamen e con las opo unidades de empleo, el abajo de 10s in e nos y 10s planes de enseñanza. Un acue do bas an e no able que se de i a de algunas en e is as es que la p ác ica médica, la aplicación de 10s conocimien os, es algo que se ha desa ollado en España con un ni el acep able. En cambio, el e aso es e iden e en las ciencias básicas, en la in es igación biológica, química o ísica. La mayo ía de 10s en e is- ados (médicos, psiquia as y a macéu icos) se quejan de la al a de medios económicos como pieza cla e en la denuncia de la escasa in es i- gación médica. Con odo, algunas opiniones obje an el ca ác e ópico de ese a gumen o y se p onuncian po de ini unos obje i os mis u gen- es que 10s de in es iga . Es a es una mues a: <(Es un ópico habla de la al a de medios económicos con que deben desen ol e se 10s cen- os de in es igación. Con iene plan ea se es a al a de medios. Sin una e dade a polí ica médica de masas que pe mi a cub i las necesidades básicas de la población, esul a en cie a mane a in no al emp ende one osos quehace es de lujo)>. Pe o, en conjun o, las c í icas se di igen a nega la capacidad al sis ema de educación-in es igación pa a gene a ciencia. He aquí el du o juicio de uno de 10s en e is ados, p ecisamen e uno de 10s pocos en egados de lleno a la enseñanza y la in es igación: La si uación ac ual de la in es igación médica es mala; no iene nada que e con 10 que se es á haciendo en 10s paises más a anzados. Fal a adición, dine o, o ganización y una mo al de au en icidad. Nadie hace las cosas po sí mismo sino po mo- i os secunda ios. En es e caso se hace in es igación en odo caso pa a saca una cá ed a, pa a ene más isi as, po anidad, e c. Pe o pa a odo eso es p e e ible esc ibi lib os o da con e- encias. La in es igación implica un mundo en el que la alse- dad sea mínima. Pe o en nues o caso, no hay cosa que esponda a su nomb e. No es el mundo pa a la ciencia. La pos u a de o is a apa ece en algunos casos como consecuencia lógica de un examen obje i o de nues a capacidad in es igado a. Así, uno de 10s en e is ados, si uado en un pues o o icial, nos asegu ó que alo que hay que ha e es ol e a la ag icul u a y la ganade ia; pod íamos así c Pape s),: Re is a de Sociologia abas ece a Eu opa y no p e ende se como ellos)>. Resuena más de 10 que pa ece el <{que in en en ellos)> unamuniano. Desde luego, el ealismo de 10s es udian es es g ande cuando an pocos conside an p obable la dedicación a ac i idades in es igado as. Pe o, po o o lado, el idealismo es so p enden e cuando a an os oda ia les gus a ia dedica se a in es iga . La con adicción es 6 no en 10s es udian es de medicina sino en la p opia p o esión médica espa iola. Desa o unadamen e oda ia se nos aplica el dicho i aliano de que <(la medicina e quella scienza che insegna al ico como cu a si, e dice al po e o como po ebbe cu a si si osse eicco)>. Depa amen o de Sociologia Uni e sidad de Valencia Valencia