Sistema sanitario y cambio soscial : un modelo de path analysis para el caso de España

SISTEMA SANITARI0 Y CAMBIO SOCIAL UN MODELO DE PATH ANALYSIS PARA EL CASO DE ESPAÑA ' Benjamín OI a Jesús M. de Miguel (Yale Uni e si y) (Uniue sidad Au ónoma de Ba celona) (Yale Uni e si y) (Uni e sidad Au ónoma de Ba celona) Los sis emas sani a ios deben analiza se como p ocesos de man enimien o y mejo a del ni el (y dis ibución) sani a i0 en una población dada. Aquí de i- nimos 10s sis emas sani a ios como c sis emas-abie os- elacionadosn, siguiendo la me odologia del análisis de sis emas y las apo aciones conc e as de Caudill. Los p oblemas undamen ales de es os es udios de i an de in e encias gene- alizadas sob e sociedades de adición anglosajona, pos mdus iales, que no en an en el análisis de las di e encias egionales. Pa a supe a es as lagunas ealizamos un análisis egional (50 p o incias) sob e e1 caso de España, en 1960 y 1970. La hipó esis cen al es que en paises en ías de desa ollo el ni el de salud de una población es 6 condicionado undamen almen e po la es uc u a socio-económica; pe o 10s cambios sociales que conducen a una es uc u a desa ollada hacen que el ni el de salud pase a depende en mayo medida de 10s cambios p oducidos en la es uc u a sani a ia --o de la es uc- u a polí ica en úl ima ins ancia. Pa a la p ueba de es a y o as hipó esis * El p esen e abajo es pa e de las in es igaciones de ambos au o es en el Dp o. de Sociologia de la Uni e sidad de Yale (USA) du an e el aiio 1974, con ayuda del Social Science Resea ch Council y la Fundación Juan Ma ch. Una p ime a idea ue suge ida po la lec u a de la excelen e in es igación de Juan Diez Nicolás: Indicado es de la si uacidn sani a ia española 1960-1970 (Mad id: mimeo, 1973). Tcmbién que emos exp esa nues o ag adecimien o a Geo ge Fa kas y Daniel Mueile po sus suge encias me odológicas; a 10s comen a ios c í icos de Amando de Miguel, Jaime Ma ín Mo eno, Augus B. Hollingshead, Juan J. Linz, Je ome K. Mye s y May e Algado; y a la ines imable ayuda de An onio Bení ez. El p esen e a iculo es pa e de un lib o en p epa ación i ulado Sociologia de la Medicina: In oducción eó- ica. Pape s: Re is a de Sociologia 5 (1976) c Pape s~: Re is a de Sociologia aplicamos un modelo causal basado en las écnicas de eg esión múl iple y pa h analysis, p esen ando di e sos modelos in eg ados. Como conclusión del análisis diseñamos un modelo eó ico causal pa a el es udio de sis emas sani- a ios nacionales. El concep o de sis ema sani a io La salud puede conside a se como una uen e de ene gia y ambié l como un ecu so básico.' Desg aciadamen e las in es igaciones sob e 10s se icios sani a ios suelen cen a se en las elaciones en e pacien es, mé- dicos y hospi ales, igno ando (en e o os emas) la medicina p e en i a, 10s se icios sani a ios nacionales, las medidas de salud pública, las p o- esionales pa amédicas, 10s se icios de ehabili ación y el papel de las asociaciones p o esionales médicas. Medicina no es s610 medicina hos- pi ala ia, al menos en la o ma en que es e concep o se ha desa olladol ecien emen e.' La de inición de salud de Pa sons iene, en pa e, a co- egi aquel educcionismo. Sos iene Pa sons que salud es: <(El es ado de capacidad Óp ima de un indi iduo pa a la ealización e ec i a de 10s pa- peles y a eas pa a los que ha sido socializado.~>' Sin emba go, es a es undamen almen e una noción de salud indi idual. Nues o come ido es el de desa olla una de inición que incluya la salud como una o ma co- muni a ia o nacional. El sis ema sani a io ha sido analizado desde di e sos pun os de is a: 1. Véase po ejemplo Mak G. Field, So ie Socialized Medicine (Nue a Yo k: The F ee P ess, 1967), p. ix. Es as o ien aciones ienden a ol ida o as nocionzs mis c omán icas de la en e medad que e an comunes hace algunas décadas. Po ejemplo, en 1936. I. S. Falk de ine la salud como cana posesión p eciosa, an p e- ciosa que no iene p ecio. No se puede in e cambia en el me cado. Es pe sonal e ín ima, algo deseado pa a la ob ención de la elicidad,; Secu i y Agains Sickness. A S udy o Heal h Insu ance (Nue a Yo k: Doubleday, Do an & Co., 1936), p. 3. 2. El sis ema sani a io no iene una o ien ación exclusi a hacia la mo alidad c mo bilidad; po ejemplo, no s610 iene en cuen a las en e medades y dolencias, sino el pa o de 10s ecién nacidos, la in es igación médica y la educación médica de la población. 3. Talco Pa sons, <<De ini ions o heal h and illness in he ligh o Ame ica2 alues and social s uc u en, pp. 107-127 en E. G. Jaco (ed.), Pa ien s, Physicians, and Illness (Nue a Yo k: The F ee P ess, 1972), 2."diciÓn, p. 117. apape s)>: Re is a de Sociologia la exp esión <(indus ia sani a is), ha sido u ilizada a menudo como su sinónimo (aunque a nues o juicio no muy ace ado); el sis ema sani a- io se conside a ambién como un sis ema de elaciones de pode ; ' una es e a de in e eses polí icos conc e os de g upos de p esión; un sis ema de con ol s~cial;~ un sis ema de desa ollo biomédico; y un conjun 0 de mecanismos de dis ibución de ecu sos escasos. Todas es as con- cepciones es án más o menos en e ejidas en la noción de sis ema sani- a i~. Tienen en común al se humano: es pa e del inpu , el obje o de 10s p ocesos de ans o mación y el obje i o de 10s ou pu s. Final- men e, an o 10s pacien es como 10s médicos son se es humanos. Has a aquí hemos es ado u ilizando el é mino <(sis ema sani a io)> sin especi ica su con enido.' Es posible esumi las nociones más impo - an es de sis ema sani a io desde la mis la a a la más conc e a, ob e- niendo así una image y adecuada -po u iliza la e minologia de Laza s- eld. Algunos es udios iden i ican sis ema sani a io con se icios sani a- ios, siendo ambas exp esiones in e cambiables. En la o ma en que nos- o os u ilizamos aquí el é mino, el sis ema sani a io es algo mis que 10s se icios sani a ios; incluye la p o esión médica, la plani icación y eje- cución de polí icas sani a ias, sis emas de inanciación sani a ios, medi-- cina p e en i a, in es igación y educación médicas, educación sani a ia de la población, bu oc acias sani a ias e ideologías sani a ias. Una de- inición que iene en cuen a oda es a p oblemá ica es la de Bice y Whi- e: <(pe sonal y equipamien o o ganizado de al o ma que el conoci- mien o y écnicas especializadas puedan se aplicados a indi iduos, co- lec i idades de in iduos, o su en o no, con el p opósi o de p omo e , 4. Odin W. Ande son y Joanna K a i s, Heal h Se ices in he Chicago A ea: A F amewo k o Use o Da a (Chicago: Cen e o Heal h Adminis a ion S udies, 1968) (Resea ch Se ies, n." 26). 5. Ha y Ecks ein, P essu e G oup Poli ics: The Case o he B i ish Medical Associa ion (S an o d, Cali o nia: S an o d Uni e si y P ess, 1960). 6. Es e pun o de is a es á o iginado en una de inici6n más sociológica de sa- lud y en e medad: c en e medad es 6 explíci a nen e designada como una o ma de conduc a no des iada. Desde es a pe spec i a el sis ema de cuidado médico es un sis ema de con ol sociab; And ew C. Twaddle, < The concep o heal h s a us,> Social Science and Medicine, ol. 8, n." 1 (1974): 29-38, p. 30. 7. La e minologia de <<sis ema sani a io, ha sido u ilizada ampliamen e en e o os po au o es como Ande son, Elling, Field y Wei e man. Una en a i a de aplica el andisis de sis emas a 10s se icios sani a ios puede e se en F ed ic R. Hedinge , The Sys ems App oach o Heal h Se ices: A F amewo k (Iowa: The TJni- e si y o Iowa, 1969). Muchas de las e e encias que señalamos aquí ienen un des- a ollo nás ap opiado en la ob a de Hedinge . Nues a única objeci6n a ese es udio es que a a de explica el sis ema de dis ibución de se icios sani a ios pe o no un sis ema sani a io mul i acé ico. Sis ema sani a io p o ege , o es au a su salud)>: En el Cong eso de Es udios In e na- cionales sob e Cuidado Médico (en Asiloma , Cali o nia, USA; agos o 1969) se de inió el sis ema de se icios sani a ios nacional como <(la o ganización, dis ibución, y uso de pe sonal, equipamien o, e ins i u- ciones legalmen e au o izadas, que es án empleadas en acciones p e en- i a~, de ehabili ación, y a amien o, de pe sonas que se han des iado de un es ado de bienes a ísico, emocional, o social, o que es án en pe- lig o de ha~e lo .~ La de inición de sis ema sani a io u ilizada ecien emen e po Ma k G. Field es oda ia más amplia, comp ende <dos mecanismos sociales que ans o man ecu sos gene alizados o inpu s (manda o, conocimien o, pe sonal, y ecu sos), en oz pu s especializados en la o ma de se icios sani a ios de la sociedad)>. Es a de inición incluye odo ip0 de ins i u- ciones, ac i idades, y es ue zos de una sociedad elacionados con la sa- lud de la población." El concep o es muy ce cano al de sis emas de se - icios sani a ios que u iliza a Weine man: <c odas las ac i idades de una sociedad que es h diseñadas pa a p o ege y es au a la salud, di igi- das al indi iduo, a la comunidad, o su en o no)>." 8. Thomas W. Bice y Ke L. Whi e, c C oss-na ional conlpa a i e esea ch on he u iliza ion o medical se ices*, Medica1 Ca e (1971), ol. 9, n." 3: 253-271, p. 253. La exp esión <(sis ema de se icios sani a ios), ha sido u ilizada ambién pa a de ini las elaciones en e 10s se icios sani a ios y 10s sis emas de segu idad social en sanidad. Véase, po ejemplo, Odin W. Ande son, c Heal h-se ices sys ems in he Uni ed S a es and o he coun ies: C i ical compa isons), pp. 285-295 en E. G. Jaco (ed.), Pa ien s, Physicians, and Illness, op. ci ., p. 288. 9. Ci ado en John H. Nab y, c 'in e na ional s udies o heal h ca es, Medical Ca e, ol. 9, n." 3 (1971): 193-202; p. 195. 10. Ma k G. Field, ccThe concep o he heal h sys em a he mac osociological le eh, Social Science and Medicine, 7 (1973): 763-785; p. 772. (En cu si a en el o iginal.) Su de inición de c sis emas sani a ios, es bas an e peculia , en donde la nación es la unidad mínima de anáiisis, y den o de un en oque mac osociológico y uncional den o de la eo ía de oles. Asi, Field a i ma: c la unción p ima ia o nanda o del sis ema sani a io (y del médico en pa icula ) es la de p ese a , e- pa a , e incluso ealza la capacidad de 10s ac o es sociales, en an o en cuan o csa capacidad sea amenazada po la en e medads (página 765). 11. E. Richa d Weine man, c Resea ch on compa a i e heal h se ice sys ems , Medica1 Ca e, 9 (1971): 272-290, p. 272. Rs e es unda nen almen e el pun o de is a sociológico en el análisis de sis emas sani a ios. Da id Mechanic 10 ha esu.. mido así: <<El obje i o de cualquie sis ema médico es el de o ganiza se pa a la p o isión y la dis ibución de 10s se icios sani a ios de aquellos que 10s necesi an, :i u iliza 10s ecu sos, conocimien o, y écnicas disponibles pa a p e eni y ali ia lo mis posible la en e medad, dolencias, y su imien o den o de las condiciones p e- sen es)>, Da id Mechanic, Medica1 Sociology: A Selec i e View (Nue a Yo k, The F ee P ess, 1968), p. 325. <<Pape sa: Re is a de Sociologia Nues a p opia de inición de sis ema sani a io es más ce cana a una noción que e leja las elaciones globales en e sanidad y es uc u a so- cial, ya suge ida po Elling.I2 Es a noción iene en cuen a el cambio so- cial como una de las dimensiones básicas del sis ema sani a io. U s <(sis- ema sani a io,, es el conjun o de elaciones en e ins i uciones, g upos sociales, e indi iduos, o ien adas hacia el man enimien o y mejo a del ni el sani a io de una población humana de e mi ~ada.'~ Es a de inición incluye, no s610 las elaciones eales sino la conciencia social p oducida po esas elaciones y básicamen e su a iculación ideológica. <(Sis ema)> en nues a de inición es 4 den o de la adición de aná- lisis de sis emas, y de la eo ia de sis ema^.^ De acue do con Me yn Susse un sis ema es <<un conjun o o g upo de ac o es conec ados unos con o os de alguna o ma cohe en e. Un sis ema es una abs acciÓn~>.'" El sis ema sani a io (como el sis ema social) " puede se conside ado como una es uc u a y como un p oceso. La p incipal unción de un sis ema sa- ni a i~ es la de ans o ma inpu s en ou pu s; 10s inpu s son escasos, y que emos unos ou pu s y no o os. El eedback en un análisis de sis e- mas se conside a como el e ec o que 10s p ocesos y/o 10s ou pu s pueden p oduci en 10s u u os inpu s." La de inición de un sis ema incluye la delimi ación de 10s ac o es causales in e inien es, y de aquellos que ope a i amen e son conside- 12. Ray H. Eliing, <(Case s udies o con as ing app oaches o o ganizing o heal h: an in oduc ion o a amewo k*, Social Science and Medicine, 8 (1974): 263-270. 13. Ni el de salud en es e con ex o ha sido de inido en inglés como las seis des, es deci , la educción de dea h, disease, disabili y, discom o , delinquency, y dis up ion. Vease Ke L. Whi e, dn e na ional compa isons o heal h se ice sys- ems,, Milbank Memo ial Fund Qua e ly, ol. 46, n." 2, 2." pa e (1968): 117-125, F. 119. 14. Una desc ipción ap opiada del análisis de sis emas en cualquie ip0 de o ganización humana apa ece en Daniel Ka z y Robe L. Kahn, The Social Psycho logy o O ganiza ions (Nue a Yo k: Wiley, 1966) pp. 14-29; en el capi ulo 2: <{O - ganiza ions and he Sys ems Concep )>. Un modelo de análisis de sis emas aplicaclo a 10s se icios sani a ios apa ece en PAHC Ad iso y Commi ee on Medical Re- sea ch, Sys ems Analysis Applied o Heal h Se ices (Washing on: PAHC, 1972). 15. Me yn Susse , Causal Thinking in he Heal h Sciences: Concep s and S a- cgies o Epidemology (Nue a Yo k: Ox o d Uni e si y P ess, 1973), p. 48. 16. Talco Pa sons, The Social Sys em (Nue a Yo k: The F ee P ess, 1951), p. 472. 17. Las es e apas de inpu s, p ocesos, y ou pu s son indispensables en un anáiisis de sis emas: c sin inpzd s el sis ema no puede unciona ; sin ou pu s no po- demos iden i ica el abajo ealizado po el sis ema),; Da id Eas on, c An app oach o he analysis o poli ical sys ems)>, Wo ld Poli ics, ol. 9, n? 3 (1957): 383-400, p. 385. Sis ema sani a io ados como ue zas ex e io es al sis ema. Es e úl imo g upo se excluye del análisis, aunque su exis encia es enida en cuen a a menudo (y e- conside ada muchas eces). En es e sen ido un análisis de sis emas acen- úa la elación de es uc u as y la in e dependencia de 10s di e sos ac- o es. Su obje i o, en cualquie campo, es el de cons ui un modelo y obse a en qué medida se ajus a a la es uc u a eal." Los sis emas sani a ios como sis emas abie os Los p oblemas de concep ualización y medida en 10s sis emas sani- a ios son mayo es que en 10s sis emas i~icos.'~ Los sis emas sani a ios pueden conside a se como <(sis emas abie om cuyo obje o no es an o el equilib io pe se, sino la consecución de ese equilib io. <(El pun o de is a de sis emas abie os pa ece pa icula men e adap able al es udio de 10s se icios sani a ios a la luz de la na u aleza especialmen e com- pleja de es os se icios p opo cionados a una g an a iedad de g upos de pe sonas, y o ganizados en elaciones c0mp1ejas.n~~ La o ganización sani a ia unciona como un sis ema abie o en el que el ou pu (el ni el sani a io de la población) eac i a el sis ema, o mando pa e del nue o inpu ." Un esquema ideal pa a el es udio compa a i o de sis emas sani a ios pod ia esumi se en 10s cua o pun os siguien es:" 18. Es o ha sido ambién desa oiíado po Hen ik L. Blum e al., Heal h Plai - ning (San F ancisco: Ame ican Public Heal h Associa ion, 1969), pp. B-3 y SS. Un esumen básico del análisis de sis emas apa ece en C. Wes Chu chman, The Sys- ems App oach o Biomedicine (Nue a Yo k: McG aw-Hili, 1969). 19. Odin W. Ande son, Heal h Ca e: Can The e Be Equi y?: The Unz ed 3 .o- les, Sweden, and England (Nue a Yo k: Wiley, 1972), p. 12. 20. F ed ic R. Hedinge , The Sys ems App oach o Heal h Se ices, op. ci ., p. 2. 21. Es o puede e se en e: modelo de elaciones en el desa oiío de 10s sis emas de se icios sani a ios p opues o po E. R. Weine man, aResea ch on compa a i e heal h se ice sps emss, op. ci ., p. 275. Análisis ace ca de las elaciones en e inpu s y ozl pu s apa ecen en J. Joel May, Heal h Planni zg: I s Pas and Po en zal (Chicago: Cen e o Heal h Adminis a ion S uclies, 1967); y en A. L. Coch ane, E ec i en ss and E iciency: Random Re lec ions on Heal h Se ices (Lond es: The Nu ield P o incial Hospi al T us , 1972), pp. 67 y SS. En 1958 Williams Caudill desc ibió el concep o de sis emas-abie os-unidos (linked open sys enzs) en el que un sis ema puede ene un e ec o en 10s o os. Con es e modelo Caudiil a aba d: explica 10s e ec os de 10s ac o es sociales y cul u ales en las elaciones de s ess; E ec s o Social and Cul u al Sys ems in Reac ions o S ess (Nue a Yo k: Social Science Resea ch Council, 1958). 22. Es os cua o pun os esumen eo ías de di e sos au o es. Un análisis de <(Pape s)>: Re is a de Sociologia (a) Inpu s: Son 10s de e minan es del sis ema; comp enden el es udio de las di e en es o ganizaciones sani a ias, uso de ecu sos, plani- icación, ealización de es os planes, mecanismos de oma de decisión? y odo ip0 de con oles ins i ucionales. (b) P ocesos: Son el conjun 0 de in e acciones en e 10s di e en es ac o es del sis ema, incluyendo las elaciones en e se icios sani a ios y ni el sani a io de la población, y la dis ibución de sis emas de dis i- bución sani a ia. Su análisis puede comenza po las di e encias de a ia- bles como: egión, sexo, clase social, ing esos, educación, edad, ocupa- ción y eligiosidad. (c) Ou pu s: Són las consecuencias del sis ema, e incluyen el ni el de salud de la población desde un pun o de is a biológico, médico y sociológico; comp enden además las ideologías médicas, conocimien o, ac i udes y p ác ica de la población elacionados con el sis ema sani a io (como esul ado de una es uc u a de e minada y de una p o esión mé- dica conc e a). (d) Finalmen e el análisis de 10s sis emas sani a ios debe ía llega a una e aluación de la e ec i idad, e iciencia y adecuación de 10s se icios sani a ios en é minos de sus obje i os explíci os, ales como: la conse- cución del p incipio de igualdad, el análisis de las elaciones en e se - icios sani a ios y ni el sani a io de la población, y el es udio de las al e na i as y p io idades den o del sis ema sani a io y de su plani i- cación. El obje i o de la es uc u a sani a ia es el de icp o ee con el mis al o ni el de cuidado médico al mayo núme o de pe sonas, con el mi- sis emas como el p esen ado aquí es á explici o en Weine man, op. ci . Es ambién posible es udia 10s sis emas sani a ios con un pun o de is a di e en e, en el que las unidades de obse ación son más pequeñas: c los se icios sani a ios pueden se concep ualizados como un sis ema con pun os de en ada y salida del pacien ?, siendo su p incipal a ea 10s p oblemas indi iduales de en e medad, incapacidad, y mue eP; Ande son, Heal h Ca e: Can The e Be Equi y, op. ci ., p. 10. Un ejemplo del análisis de sis emas de las elaciones en e el hospi al y las ins i uciones eligio- sas, amilia es, y económicas se es udia en Wiiliam A. Glasse , Social Se ings un3 Medica1 O ganiza ion: A C oss-Na ional S udy o he Hospi al (Nue a Yo k: A he - son P ess, 1970). 23. Un modelo de p ocesos de oma de decisión aplicado a la di isión del en- c no sani a io puede e se en las ob as de An onio Ugalde, Conside aciones e6 icas sob e el p oceso de oma de decisiones en el sec o salud (Medelíín, Colo n- bia: Escuela Nacional de Salud Pública, 1972): y en c A decision model o he s udy o public bu eauc acies~, Policy Sciences, 4 (1973): 75-84. Véase ambién el a iculo de Ugalde en el p esen e olumen. Sis ema sani a io nimo cos o)>." Es o supone maximiza la can idad de cuidado médico, núme o de pe sonas, condiciones de ida y calidad del cuidado médi- co; y minimiza el cos e de es as elaciones." O o obje i o impo an e, implíci 0 en la de inición, es el <<p incipio de igualdad)>, que signi ica en e o as cosas igualdad de acceso a 10s mismos (o pa ecidos) se icios sani a ios. El obje i o de un sis ema sani a io ha sido de inido como un sis ema abie o que p o eu un acceso igual a una mhima calidad de cuidado médico pa a odos 10s ciudadanos en un h ea o nación de- e minada, o mejo incluso, a odos 10s esiden es en un Un sis- ema de dis ibución sani a ia muy e icien e puede con e i en i ele- an es ca ac e is icas ales como: dónde i en 10s pacien es, sus ing esos y su ni el de educación. Pe o 10 que al sis ema no puede e i a es el ene ela i amen e más casos en e 10s g upos de ing esos bajos, meno ni el de educación, zonas u ales y subu bios. Igualdad, en 10 que al uncionamien o de un sis ema nacional de se icios médicos se e ie e, iene a se un sol iluso io (pa a u iliza la exp esión ma xiana) si el es o de la sociedad no es 6 o ganizada po p incipios simila es de igual- dad.27 Una desigualdad ela i a pa ece se pa e de cada ip0 exis en e de o ganización sani a ia, ya sea plu alis a, segu idad sani a ia, se icio sa- ni a i~, e incluso sis ema socializado." 24. C. J. Wagne y S. Sp ing, <<P og am packaging. A p ocess o heal h p o- g am planning and implemen a ion~, A chi es o En i onmen al Heal h, ol. 12, n: 5 (1966): 660-669, p. 660. 25. Wagne y Sp ing desa ollan un análisis sis emá ico pa a la ele ación del ni el de salud de la población. 26. Pe o el obje i o es mis amplio: < el e o es p o ee un cuidado médic.3 e ec i o pa a odas las pe sonas de cada nacióna, John B yan , Heal h and he De e- loping Wo ld (I haca, Nue a Yo k: Co nell Uni e si y P ess, 1969), p. 311. 27. La conclusión p incipal del in o me ealizado po el Resea ch o Policy Commi ee, del Commi ee o Economic De elopmen (nunca achado de izquie - dis a), en ab il de 1973, y e i iéndose a 10s Es ados Unidos decía: <(La dis ibu- c!Ón impe ec a de ecu sos es la causa p incipal de las insu iciencias y desigualdadzs en 10s se icios sani a ios en 10s Es ados Unidos, que gene an en la ac ualidad ui1 cuidado de ec uoso y po debajo de 10, no mal de g andes segmen os de la pobla- ciónbb, Building a Na ional Heal h-Ca e Sys em (Nue a Yo k; C.E.D., 1973), p. 17. 28. Odin W. Ande son especi ica es e p incipio de la o ma siguien e: < el p >- blema más impo an e de polí ica pública en la ac ualidad es el de iguala el acceso a algún pun o de en ada en 10s sis emas de se icios sani a ios sin ene en cuen a 10s ing esos amilia es o la esidencia, y a una pa icipación jus a y colec i a del cos e de al se icio)>, en Da id L. Rabin (ed.), c In e na ional compa isons o medi- cal ca en, The Milbank Memo ial Fund Qua e ly, 50, 2." pa e (1972): 1-99, p. 83. En e e encia a es e ema, algunos au o es han conside ado que el <(sis ema plu a- l s ico)> es un <(no sis emas, e i iéndose indi ec amen e al caso de 10s Es ados Uni- dos. Po ejemplo, Da id Mechanic conside a que: < es a endencia de i en odas <(Pape s)>: Re is a de Sociologia más necesi an la in o mación son ambién aquellos en 10s que la in o - mación es más educida; en es a linea el caso de España es pa adig- má ico. Hipó esis pa a el caso español El modelo an e io men e desc i 0 pa e de la idea de que la es uc- u a de se icios sani a ios en una es uc u a social dada (en nues o caso, España) no de e mina po sí sola el es ado de salud de la pobla- ción; un sis ema sani a io apa ece como un modelo abie o de in e ela- ciones en e di e sos ac o es sociales con un e ec o de e minan e sob e la salud humana. Po el10 nues o modelo asume que ac o es como el desa ollo económico, la clase social, el pode polí ico, así como ac o es cul u ales especí icos, son las a iables independencias que explican el p oceso de p oducción de 10s se icios sani a ios y el es ado de salud de una población. Po o o lado, nues o pun o de pa ida iene en cuen a 10s posibles e ec os de las a iables dependien es (ni el de salud) sob e las independien es, es deci , 10s eedback en e 10s es conjun os de a iables mencionadas a iba." Analizamos aquí cómo el desa ollo econdmico explica la e olución de la o ganización del sis ema sani a io español y qué e ec os p oducen ambos p ocesos en la salud de la población. Pa a el10 enemos en cuen a 10s p incipales cambios de in luencia en e es os es enómenos en las dos echas decisi as que ma can la úl ima década de la ida española ac ual: 1960 y 1970.52 La hipó esis gene al puede se es ablecida de la o ma siguien e: en o maciones sociales con bajos ni eles de desa ollo las di e encias en el ni el global de salud de la población pueden se explicadas mis 51. Aunque el enómeno de eedback en e a iables dependien es e indepen- dien es es decisi o, en nues o abajo no amos a en a en el análisis de es e p o- blema. Eiio eque i ia la inco po ación de écnicas complejas así como el dispone de mis da os p ecisos y elabo ados. Hay que ag ega que la écnica del análisis de pa h no ha log ado aún esol e la medida del eedback en e a iables. Es e e ec o sigue siendo aún mis un concep o me odológico que una he amien a écnica. 52. En un a iculo p e io, 10s au o es del p esen e abajo esal aban la im- po ancia del análisis de las a iables es uc u ales de la ealidad social pa a en- ende 10s p oblemas de salud men al de la población espa iola, mos ando un indi- cado adecuado (el núme o de camas men ales del o al de camas de hospi al) pa a medi el ni el de sanidad men al en el ma co global de la sanidad española. Véase Jesús M. de Miguel y Benjamín Ol a, <(Pa a una sociología de la salud men al en Espa ia),, Re is a Española de la Opinión Pública, n." 24 (ab il-junio 1971), pp. 3-22. Sis ema sani a io po el g ado de cambio o acele ación económica que po la es uc u a y o ganización de 10s se icios sani a ios exis en es. Una ley económica es uc u al mues a que la demanda de se icios sani a ios en es os es a- dios es baja. Po o a pa e, el p esupues o asignado a 10s sis emas de segu idad es educido y el p esupues o gene al del Es ado es 6 p inci- palmen e o ien ado a las necesidades de desa ollo indus ial, p io i a io en las p ime as e apas del desa ollo económico. Ello hace que la es uc- u a de se icios sani a ios no es é desa ollada y enga una in luencia muy limi ada sob e el ni el de salud de la población en paises subdesa- ollados o en ías de desa ollo. Como ya demos a on Hollingshead y Redlich" el acceso a 10s se - icios e incluso el ip0 de en e medades dependen en buena medida de la si uaci6n de la población den o de la es uc u a de clases sociales. En es e sen ido la in luencia de 10s g upos de p esión médicos es escasa a la ho a de consegui se icios sani a ios de calidad e iguali a ios, bien po que es os g upos es én p incipalmen e bajo el con ol del Es ado, bien po que 10s se icios de la éli e medica es én o ien ados hacia las clases dominan es, o bien po que 10s papeles de es a éli e no sean es ic- amen e 10s del cuidado sani a io global de la población. His ó icamen e, la p oducción de salud se ha debido sob e odo a una polí ica que pod íamos denomina de p e encidn p ima ia, es deci , a la educción de 10s p oblemas del hamb e y a la esolución de p oblemas básicos de salud pública, como agua co ien e, salub idad, alojamien o, o acunaciones masi as. Resuel os es os p oblemas básicos, 10s cambios adicionales en el ni el de salud de la población son p oducidos po el c ecimien o de un sec o de p o esionales y especialis as médicos, a di e en es ni eles, y lógicamen e po un p oceso de come cialización de 10s se icios médicos. T aspasados es os es adios la o ganización y plani icación sani a ias, en suma, el desa ollo de un sis ema sani a io complejo es un ac o deci- si o pa a explica el ni el cuali a i o y cuan i a i o de salud de una población. Si en 10s es adios iniciales del desa ollo hablábamos de poli- icas de p e encidn p ima ia, el desa ollo de un sis ema sani a io en un p oceso de desa ollo es de p e encidn secunda ia. Ob iamen e, las in e acciones en e 10s es conjun os de ac o es (el desa ollo económico, la es uc u a de se icios sani a ios, y el ni el de salud de la población) cambian el modelo simple de in luencias que se p oduce en 10s es adios iniciales del desa ollo en un modelo mis complejo. En consecuencia, asumimos aquí que en es adios de desa ollo a anzado, la es uc u a de 53. Véase Augus B. Holiingshead y F ede ick Redlich, Social Class and Men- al Illness: A Communi y S udy (Nue a Yo k: John Wiley, 1958). <(Pape s,: Re is a de Sociologia se icios sani a ios llega a se la a iabli: independien e que de ine el ni el de salud de la población en mayo medida que el c ecimien o económico o el g ado de u banización. No a Fede ici de ine una hipó- esis simila a la nues a cuando señala que la asociación di ec a en e el desa ollo económico y la mo alidad dec ece en I alia, en e 1881 y ~ 1961; es deci , a medida que aumen a el desa ollo económico o os ac o es an de iniendo el dec ecimien o de la mo alidad." Modelo de análisis Un modelo simpli icado de análisis pod ia asumi que la es uc u a económica es la a iable independien e que explica di ec a nen e el ni el de salud de la población española independien emen e del g ado de desa oilo de esa es uc u a. En es e modelo queda minimizado el p o- ceso de in luencia y desa ollo que a adqui iendo la es uc u a de se - icios sani a ios. El g h ico 1 mues a es a asunción simpli icada del p oceso de p oducción de un sis ema sani a io. Sin emba go una p ime a GRÁFICO 1 Modelo simpli icado de elaciones causales básicas en e subsis emas 54. Véase No a Fede ici c The Impac o Socio-Economic Fac o s on Mo ali y: A i A emp o£ Analysis o Some I alian Da a>> pp. 3.3.1-3.3.23 en In e na ionul Union o he Scien ijic S udy o Popula ion, Gene al Con e ence (Lond es: sep . 1969). Sis ema sani a i0 GRAFICO 2 Relaciones causales básicas en e subsis emas en di e en es es adios de desa ollo económico ESTADIOS INICIALES DEL DESARROLLO ( EsPANA 1960) ESTADIOS AVAWZADOS DEL DESARROLLO (ESPANA 1970) c Pape s),: Re is a de Sociologia ap oximación a 10s da os u ilizados en es e abajo mues a la necesidad de u iliza modelos al e na i es y complejos pa a de ec a 10s dis in os p ocesos causales en di e en es es adios del desa ollo. De acue do con la hipó esis p opues a an e io men e, la es uc u a socio-económica (ESE) pe mi e que la es uc u a de se icios sani a ios (SS) llegue a se la a iable independien e que explica el ni el de salud de una población (NSP). El diseño de la hipó esis gene al queda especi icado en el g á- ico 2. Pa a some e a p ueba el uncionamien o conc e o de es e modelo, seleccionamos una se ie de a iables especí icas o indicado es que empí- icamen e son 10s mis indica i os y ele an es. Teniendo en cuen a las 50 p o incias españolas y dos momen os cla e del desa ollo español, 1960 y 1970, las a iables seleccionadas son las siguien es:" (a) Es uc u a socio-económica (ESE). Va . 1 Ren a pe cápi a p o incial, en miles de pese as; aquí es iden i icada como RPC. Va . 2 Población ac i a ag a ia, po cen aje del o al de la pobla- ción ac i a; aqui PAA. (b) Es uc u a de se icios sani a ios (SS). Va . 3 Nu'me o de camas en es ablecimien os sani a ios, po diez mil habi an es; aqui la iden i ica emos como CAMAS. Va . 4 Núme o de médicos, po 10.000 habi an es; iden i icada como MED. (c) Ni el de salud de la población (NSP). Va . 5 Mo alidad in an il, núme o de de unciones de meno es de un año po cada mil nacidos i os en ese aiio; aqui apa ece como MI. 55. Las uen es de donde hemos ex aido 10s da os pa a las cinco a iables de- inida~ en nues o modelo son las siguien es: (a) Ren a pe capi a (RPC): P oduc o Nacional B u o po habi an e en miles de pese as. Banco de Bilbao, Ren a Nacionzl de España y su dis ibución p o incial, 1962 (Mad id: B. B., 1962), p. 18; y Banco de Bilbao, Ren a Nacional de España y su dis ibución p o incial, 1969 (Mad id: B. B., 1969), p. 49. (b) Población Ac i a Ag a ia (PAA): P opo ci6n de población wc- i a en la ag icul u a del o al de la poblaci6n ac i a. Fundación FOESSA, In o - me sociológico sob e la si uación social de España, 1970 (Mad id: Eu amé ica, 1970), p. 1.275; y Banco de Bilbao, Ren a Nacional de España y su dis ibución p o in- cial, 1969 (Mad id: B. B., 1969), p. 117. (c) Médicos (MED): Núme o o al de médicos po 100.000 habi an es. Unión Médica Fa macéu ica Española, Relación numé ica de médicos, a macias, odon ólogos, y e e ina ios de España (Mad id: Sis ema sani a i0 En la Tabla 1 p esen amos las siguien es dimensiones básicas de cada una de es as a iables a u iliza en el análisis del modelo causal: la media (x), la ua ianza (s2), y la des iacidn es ánda (s). TABLA 1 Dimensiones básicas de las a iables seleccionadas Media (x) Va ian a (9) Va iables 1960 1970 1960 1970 RPC 1622 498,3 2.947,2 23.365,5 PAA 49,7 39,8 289,l 246,9 CAMAS 455,4 446,2 51.898,O 44.138,2 MED 58,4 58,4 479,4 536,9 MI 374,3 280,O 9.465,5 5.156,4 Des iación Es ánda (s) No a: RPC (Ren a p o incial pe cápi a); PAA (Poblaci6n ac i a ag a ia); CAMAS (Tasa de camas n es ablecimien os sani a ios); MED (Tasa de médicos); MI (Tasa de mo alidad in an il). B e emen e especi ica emos las ca ac e is icas básicas de las a ia- bles desc i as en la Tabla I. Un enómeno cu ioso es que la media de CAMAS es ela i amen e dec ecien e en e 1960 y 1970, y la de MED es la misma en esos dos pun os del iempo. El enómeno del desa ollo económico, decisi o pa a la es uc u a social española, queda mos ado sob adamen e con el no able inc emen o de la dis ibución p o incial de la RPC en 1970 con espec o a 1960, y con la dis ibución dec ecien e de la Población Ac i a Ag a ia, o dicho de o a o ma con el inc emen o del g ado de u banización. Los alo es que oma la a- ianza de la a iable CAMAS mues a una ela i a mejo ia en la dis i- bución p o incial de las mismas, mien as que el núme o de MED apa ece más desigualmen e dis ibuido en 1970 que en 1960. Puede ap ecia se que es as endencias siguen uno de 10s pun os de nues a hipó esis inicial de que el desa ollo incide más en la es uc u a especí- ica de 10s se icios sani a ios que en el pe sonal médico. Una explica- ción de es a desigual dis ibución de se icios médicos es que es án mis UMFE, a ios años). (d) Camas: Núme o o al de camas en es ablecimien os sani- e ios. Di ección Gene al de Sanidad, Ca álogo de hospi ales (Mad id: Minis e i0 de la Gobe nación, a ios años). (e) Mo alidad In an il (MI): Núme o de de unciones de meno es de un año po cada 1.000 nacidos i os en ese año. Ins i u o Nacional de Es adís ica, Mo imien o na u al de la población de EspaZa (Mad id: INE, a- ics años). <<Pape s)>: Re is a de Sociologia concen ados en las á eas u banas, p obablemen e debido a la exis encia en esas á eas de uni e sidades y escuelas de especialización médica (Es- cuela Nacional de Sanidad, Escuela de Adminis ación Hospi ala ia); es una pau a conocida la endencia al eje cicio de la p o esión po pa e de 10s médicos en el luga donde han ealizado sus es udios. Más ade- lan e ( éase G á ico 7) especi icamos las elaciones p obables de in luen- cia en e es as a iables. En gene al, la endencia básica en el sis ema sani a i0 español es que el ni el de salud de la población se dis ibuye mejo po á eas egionales, 10 que indica la ue e in luencia de una mejo a a ni el de 10s se icios sani a ios y no el me o c ecimien o eco- nómico medido po la en a pe cápi a. La des iación es ánda del desa ollo económico aumen a, mien as que la sanidad (excep uando a 10s mCdicos) disminuye. El no able inc emen o del e o es ánda en la RPC desde 1960 a 1970, como e o ipico p edecible, mues a en es e caso el inespe ado c ecimien o de es a a iable con espec o a las o as y a la pola ización del desa ollo económico español. En gene al, las des iaciones es ánda de 10s esiduos en las es an es a iables (PAA, MED y MI) pe manecen más o menos cons an es en e 1960 y 1970, con la excepción de la a iable CAMAS cuyo e o es ánda d dec ece. En la Tabla 2 p esen amos las elaciones especí icas en e las a ia- bles p opues as midiendo su coe icien e de co elación, el e o es ánda de la p edicción, el R cuad ado, y el g ado de signi icancia de la p edic- ció~, p ime 0 en e la a iable dependien e (MI) y las di e sas a iables independien es; segundo, en e las a iables especí icas independien es unas con o as. De acue do con nues a hipó esis inicial, la RPC como indicado de desa ollo explica el dec ecimien o de la Mo alidad In an il en 1960 que en 1970, aunque el coe icien e de co elación en e RPC y MI; PAA y MI; CAMAS y MI no mues a g andes di e encias en sus a iaciones en e 1960 y 1970. Realmen e 1960 es ya un pe iodo de la España en desa ollo; el p oceso de desag a ización comenzado a pa i de 1955 p epa a el e eno a o able pa a un ue e despegue económico, c is alizándose en el plan de es abilización de 1959 y 10s planes de desa- ollo pos e io es. España abandona asi la época de la au a quia pa a pasa a pa icipa cada ez más en el me cado capi alis a occiden al. Todos es os enómenos indican ya el inicio de un p oceso de cambio social inédi o has a en onces en el país, ob iamen e jun o con 10s cos es y desequilib ios de un desa ollo no plani icado y dependien e. No po- seemos da os iables de RPC y CAMAS pa a una echa an e io ; pensa- mos que la hipó esis de in luencias al e na i as queda ia p obada nás con unden emen e. No obs an e 10s da os de la Tabla 2 son su icien e- men e signi ica i os pa a apoya nues o a gumen o. Según el G á ico 5, Sis ema sani a io TABLA 2 Relaciones básicas en e las a iables Va iables Coe icien e de E o es ánda co elación ( ) de la p edicción R2 - 1960 1970 1960 1970 1960 1970 1MI con RPC MI con PAA MI con CAMAS MI con MED CAMAS con RPC 0,53 0,42 194,82 192,66 0,283 0,176 0,00003 0,00120 CAMAS con PAA -0,50 --0,26 198,28 204,89 0,258 0,068 0,00008 0,03346 MED con RPC 0,18 0,28 21,74 22,46 0,034 0,080 0,09980 0,02326 MED con PAA --0,01 0,00 22,12 23,41 0,000 0,000 0,46116 0,49008 CAMAS con MED 0,40 0,44 210,95 191,lO 0,160 0,189 0,00200 0,00079 RPC con PAA -0,86 -0,79 27,99 94,23 0,740 0,628 0,00001 0,00001 No a: MI (Tasa de Mo alidad In an il); RPC (Ren a pe cápi a); MED (Tasa de médicos); PAA (Po - cen aje de población ac i a ag a ia). la co elación en e médicos y mo alidad debe ía dec ece en e 1960 y 1970. Además, como mues a la Tabla 2, la co elación en e el nú- me o de camas y la RPC es más al a en 1960 que en 1970. Los da os mues an cómo el dec ecimien o de la mo alidad in an il co elaciona en mayo medida con el equipamien o sani a io que con el inc emen o de pe sonal sani a io (medido aquí po MED). Es a pau a es á cla a- men e p obada ambién po el cambio de co elación en e CAMAS y PAA. Po o a pa e, y a di e encia del caso de la a iable CAMAS, la co elación en e el núme o de médicos y RPC es más al a en 1970 que 10 e a en 1960. Es e da o pod ia e ina aún más la idea expues a an e- io men e sob e la localización de pe sonal médico en o no a á eas con acul ades y/o escuelas de especialización medica. En ealidad 10 que <<Pape s)>: Re is a de Sociologia GRAFICO 3 Dis ibución de la asa de médicos según el ni el de desa olío 4 POBLACION ACTIVA AGRARIA 67 24 e e e @e e*. e e e e e e e 6 POBLACION ACTIVA AGRARIA I 78 <<Pape s)>: Re is a de Sociologia depende nás de la o ganización del sis ema de acul ades y escuelas de especialización medica que de ningún o o ac o es uc u al (incluido el p oceso de acionalización de 10s se icios sani a ios) en es adios a an- zados del desa ollo; aunque ambién puede debe se al hecho ( ele an e pa a la es uc u a de es ablecimien os sani a ios) de la exis encia en Espa- ia de una ela i a plé o a de p o esionales de la medicina, en cie os núcleos. La e apa decisi a del análisis de eg esión múl iple es aquella en que que emos conoce cómo se de inen las in luencias causale~ de ini i as de las a iables independien es sob e las a iables dependien es. En nues- o caso es a e apa queda e lejada po 10s coe icien es de la unción MI = (PAA, RPC, MED, CAMAS) y se o ece en la Tabla 5. Puede ap ecia se cómo en 1960 la mo alidad in an il gua da una elación di ec- a con un ( ela i amen e) bajo ni el de desa ollo más que con la exis encia de se icios sani a ios o equipamien o medico. Ello uel e a a i ica la hipó esis inicial de la escasa in luencia, en es uc u as en ias de desa ollo, de 10s se icios sani a ios sob e el ni el de salud. Sin em- ba go, es in e esan e esal a que la a iable de desa ollo PAA co ela- ciona nega i amen e con la mo alidad in an il aunque no con un ni el de signi icación al o. Aunque hab ía que in oduci indicado es más sen- sibles y da os más p ecisos en la medida de es as elaciones, podemos ya induci de la elación PAA-MI que en las á eas u banas de la España de 1960 pueden p esen a se p obabilidades más al as de mo alidad in an il que en las á eas u ales. En páginas a ás hemos suge ido una explicación es uc u al con e e encia a 10s se icios sani a ios; aho a pod íamos especi ica 10 que signi ica la elación desc i a de la siguien e o ma: dadas o maciones sociales de bajo ni el de desa ollo, la p oba- bilidad de mo alidad in an il es muy al a en sus á eas u ales, y en gene al el ni el de salud es de icien e, azo ado po en e medades in ec- ciosa~ y pa asi a ias y, en de ini i a, po la inexis encia de una calidad mínima de ida. Sin emba go, con 10s p ime os impac os del desa oíio y dadas cie as medidas polí icas de sanidad pública (como acunaciones y saneamien o), la mo alidad in an il comienza a dec ece . Aho a bien, en el caso español la a iable que en a en juego en la década 1950-1960 y que de ine una de las e apas de cambio social es uc u al de la España con empo ánea, iene de inida po es p ocesos complemen a ios: la desag a ización, la emig ación del campo a la ciudad y la u banización. Es p eciso ene en cuen a el impac o de 10s cambios en el balance demo- g á ico que ope a en la es uc u a social española de esas echas, pa a en ende mul i ud de enómenos inédi os has a en onces, en e ellos la dinámica del ni el de salud. En es e sen ido, en las e apas iniciales del Sis ema sani a i0 desa ollo, las á eas u banas como ocos ecep o es de inmig an es ienen p oblemas simila es en cuan o a la e icacia de sus se icios sani a ios que las á eas u ales subdesa olladas; conc e amen e la es uc u a hospi- ala ia (concen ada en las á eas u banas) se esien e al ecibi casos de en e medades di íciles o casos agudos. En consecuencia, en es as es uc- u as la mo alidad in an il sigue pe maneciendo al a. Po o o lado, en las á eas u ales a ec adas ya po una c ecien e inmig ación, la mo a- lidad in an il llega a es abiliza se, debido a la es uc u a de se icios sani a ios y medios exis en es que, po p eca ios y adicionales que sean, siemp e iene que a ende a un olumen de población más pequeño y a menos p oblemas de salud, pues 10s p oblemas g a es suponen (po la p opia ca encia de se icios locales) un aslado a las á eas u banas, p e- cissmen e donde es án 10s médicos. De ahí que se pueda acep a la so p enden e ( alacia ecológica) de que hay nás mue os donde 'hay más médicos, así como en un uego hay más mue os cuan os nás coches de bombe os acuden. A nadie se le escapa la exis encia de una a iable in e inien e. De acue do con la hipó esis es ablecida al p incipio, el me o c ecimien o de la RPC no explica au omá icamen e el ni el de salud (O dec ecimien o de la MI) en 1970, elación que es nás cla a en 1960, como mues a el hecho de que la di e encia de 10s coe icien es BETA de la RPC como unción de la MI es la más al a de odas las elaciones que se es ablecen en la Tabla 5 (--0,80 en 196% siendo' -0,20 en 1970). Es e da o pe mi e conclui , de acue do con la hipó esis inicial, que el desa ollo económico no de ine una elación mayo con el ni el de salud en una o mación desa ollada que el que se es ablece a a és de ac o- es como la exis encia de una es uc u a sani a ia acionalizada u o as a iables sociales de di e en e ipo. De ahí que la capacidad de de ini el es ado de salud de una población con enga en 1960 un olumen de no explicación (o e o ) del 0,74 pa a 1960 y aumen o a 0,85 en 1970 ( éase G á ico 7). Se necesi a ía conoce el ip0 de in luencia de o as a iables pa a es ablece conclusiones más de ini i as. Además, debe- mos ene en cuen a que la mo alidad in an il en 1960 es un enómeno social cuali a i amen e di e en e al de 1970, es deci , la población in an il meno de un año de edad no mue e de las mismas causas en 10s dis in os momen os del iempo. Es o mismo puede in e i se, como p ueba la e o- lución global de las causas de mue e,'" del ni el gene al de salud de la población. Un modelo nás e inado debe ía a a de analiza sepa a- 58. Véase Fundación FOESSA, In o me sociológico sob e la si uación de Es- paña, 1970 (Mad id: Eu a né ica, 1970), cap. 13, pp. 756 y SS. <<Pape s*: Re is a de Sociologia GRAFICO 7 Análisis de Pa h en e las a iables del modelo eal según 10s coe icien es Pa h ESPANA EN DESARROLLO (1960) ESPAÑA DESARROLLADA (1970) Fuen e: Da os de lai Tablas 3.4 V 5. Sis ema sani a i0 damen e las causas endógenas de las causas exógenas de mo alidad in- an il. La e apa inal pa a la p ueba de la hipó esis de pa ida iene de e - minada po la cons ucción del modelo de in luencias eales con 10s coe k cien es pa h (G á ico 7). El diseño de es e modelo con 10s da os de la Tabla 5 cons i uye la he amien a básica de la écnica del análisis de po h que de ini emos b e emen e: consis e en una écnica analí ica de expe i- men ación y explo ación den o de la in es igación sociológica pa a la manipulación de a iables especí icas con obje o de de e mina e in e i elaciones causales en e esas a iables. Blalock señalaS9 que el modelo de 10s ipos ideales de Webe 60 pod ia se un p eceden e eó ico-me odo- lógico de la idea básica del análisis de pa h sugi iendo que la cons uc- 59. Véase Hube M. Blalock, Causal In e ences in Nonexpe imen al Resea cb (Chapel Hill: Uni e si y o No h Ca olina P ess, 1961). La bibliog a ia eó ica y aplicada sob e la écnica del análisis de pa h es conside able, sob e odo en 10s úl imos años, y se encuen a p ác icamen e inédi a en lengua cas ellana. El lec- o in e esado en el ema encon a á en el lib o edi ado po Hube M. Blalock, D. R. Heise, c P oblems in Pa h Analysis and Causal In e ences, en E. F. Bo ga a, Causal Models in he Social Sciences (Chicago: Aldine-A he on, 1971) una excelen- e colección de abajos sob e 10s p oblemas eó ico-me odológicos y écnicos de es- e p ocedimien o. Es especialmen e ecomendable la lec u a del a culo de O. D. Duncan c Pa h Analysis: sociological examples)>, cap. 7, pp. 115-138 de aquella ob a. En e o os abajos sob e es e ema des aca emos: 0. D. Duncan, D. L. Fea he - man y B. Duncan, Socioeconomic Backg ound and Occupa ional Achieuemen : Ex- ensions o a Basic Model (Ann A bo : The Uni e si y o Michigan P ess, 1968); D. R. Heise, c P oblems in Pa h AnaIysis and Causal In e encem, en E. F. Bo ga a, y G. W. Beh ns ad (eds.), Sociological Me hodology (San F ancisco: Jossey-Bass, 1969); K. C. Land, c P inciples o Pa h Analysis)>, en E. F. Bo ga a, y G. 90. Beh ns ad (eds.), op. ci ., G. T. Nyg een, cdn e ac i e Pa h Analysis)), The Ame- ican Sociologis , ol. 6, n? 1 ( eb e o de 1971), pp. 37-43; Ch. E. We s, K. G. Jo eskog, y R. L. Linn, cdden i ica ion and Es ima ion in Pa h Analysis wi h Unmea- su ed Va iabless, Ame ican Jou nal o Sociology, ol. 78, n." 6 (mayo de 1973), pp. 1.469-1.484; Kei h Hope c Pa h Analysis: Supplemen a y P ocedu es,, Sociology, ol. 5, n." 2 (mayo de 1971), pp. 225-241; Kei h Hope, Me hods o Mul iua ia e Analy- sis (Lond es: Uni e si y o London P ess, 1969); K. G. Jo eskog, c A Gene al Me- hod o Analysis o Co a iance S uc u es,, Biome ika, ol. 57, n: 2 (1970), pp. 239-251; Raymond Boudon, <(A Me hod o Linea Causal Analysis: Dependence Ana- lysis,, Ame ican Sociological Re iew, ol. 30 (junio de 1965), pp. 365-374; inal- men e ci a emos como p eceden e de buena pa e de es os abajos el a iculo pio- ne o de S. W igh , c The Me hod o£ Pa h Coe icien s, Annals o Ma hema ical S a- is ics, ol. 5 (sep iemb e de 1934), pp. 161-215. 60. Véase Max Webe , The Me hodology o he Social Sciences (Nue a Yo k: The F ee P ess, 1949), aducido y edi ado po Edwa d A. Shils y Hen y A. Finch; y Economy and Socie y. An Ou line o In e p e a i e Sociology (Nue a Yo k, 1968), edi ado po Guen he Ro h y Claus Wi ich. <(Pape s)): Re is a de Sociología ción de 10s modelos de diag amas causales se basa en < modelos ideales)>, aplicables a da os de la ealidad y suscep ibles de se con olados en condiciones expe imen ales de e minadas. El obje i o de es a écnica es esol e ma emá icamen e el p oblema de cómo y en qué medida, dado un modelo es uc u al de in ini as elaciones causales, oda a iación en una a iable puede se explicada po la a iación de de e minadas a ia- bles independien es hipo é icas, ag egando una ep esen ación ma emá- ica de las posibles in luencias de ac o es ex e nos al modelo. Los coe i- cien es pa h pe mi en de e mina con p ecisión 10s alo es que oma cada a iable y, en consecuencia, la can idad de in luencia, pode causal, o alo explica i o, que ienen las a iables supues amen e independien es sob e las dependien es; además el coe icien e pa h pe mi e una e alua- ción ma emá ica del g ado de e o obse able en las a iables causales, especi icando pa a las a iables dependien es el po cen aje de in luencia causal que queda sin explica po las a iables independien es. El sis ema de a iables causales in e elacionadas puede exp esa se po una doble ia: En p ime luga , a a és de un diag ama como el que se o ece en el G á ico 7, en el cua1 el conjun o de in luencias cau. sales se exp esa o malmen e po lechas unidi eccionales que indican las di ecciones de in luencias de unas a iables a o as (exógenas o endó- genas al modelo). La e aluación del g ado de e o , o causalidad, no explicada po las a iables endógenas en el modelo ( écnicamen e esiduo) debe es a ambién ep esen ada po una lecha unidi eccional. Cada mecha debe lle a un símbolo (numé ico o no, se& el ni el de expe i- men ación en el que nos mo amos) que es el coe icien e pa h de eg esión, ambién iden i icado aqui como coe icien e BETA, o simplemen e el coe icien e pa h (es anda izado), cuya unción es de e mina la can idad de a iación explicada po una a iable independien e en o a a iable dependien e, pe maneciendo cons an es el es o de las a iables. En un segundo luga , el sis ema de elaciones causales iene exp esado ambién po un conjun o de ecuaciones es uc u ales algeb aicas de las cuales se deducen 10s coe icien es pa h. Como señala Blalock; 10s coe icien es pa h son concep ualizaciones ma emá icas ú iles en modelos simples que ex- p esan causación en una sola di ección, como en el caso de nues o modelo. Aunque aqui 10s hemos iden i icado a 10s coe icien es be a, es p eciso sub aya que es a cons ucción ma emá ica suele emplea se ambién en modelos de mayo complejidad que exp esan elaciones mul icausales en a ias di ecciones, incluyendo a eces 10s e ec os de eedback o e oin- 61. Véase Hube M. Blalock, Social S a is ics (Nue a Yo k: McG aw Hill, 1972), 2." edición, pp. 450 y SS. Sis ema sani a i0 luencia de a iables dependien es sob e las independien es. Po o a pa e, 10s coe icien es be a que se u ilizan en la ecuación de eg esión no deben se con undidos con 10s pesos be a que suelen se ob enidos a pa i de da os mues ales y que se empIean como unciones simples de coe icie~ es pa ciales de ~o elación.~~ En esumen, 10s coe icien es pa h (iden i icados ambién como bela en nues o expe imen o) o ecen una dimensión ma emá ica de la elación causal en e las a iables de nues o modelo po la cua1 podemos de e - mina el g ado de a iación p oducido en la a iable dependien e (en nues o caso MI, CAMAS y MED) po cada una de las a iables inde- pendien es (GPP, PAA, CAMAS y MED con espec o a MI), pe ma- neciendo cons an es las o as. No malmen e el coe icien e pa h suele exp esa se con el simbolo Pyj donde <cy)> es la a iable dependien e y <(j)> la independien e, exp esando <<PD el paso o elación causal de <(ju a <cy)>. De e minados es os concep os, el análisis de pa h a a de exp esa la siguien e elación algeb aica: si se es ablece la hipó esis de que una a ia- ble Xy es causada po es a iables XI, XI, y X3, la ep esen ación de la de e minación de Xy es Xy = PYIXI - PYZX~ - Py3x3 - Pyaxa. En es a elación el símbolo <<Pyls ep esen a al coe icien e pa h que, como imos an es, de e mina la p opo ción de cambio o a iación en la a iable dependien e Xy p oducido po las a iables XI, X2, y X3. Es e es el sim- bo10 básico u ilizado en el análisis de pa h pa a de ec a 10s alo es eales de las in luencias de las a iables en el modelo. En la ó mula an e io Xa ep esen a la a iación o al p oducida en Xy pe o no causada po las a iables XI, X2, y X3. Es una medida del e o implici o en las a ia- bles endógenas del modelo, que se calcula después de hallados 10s alo- es causales de las a iables, cuando el o al de la ecuación es igual a uno. El modelo eal de coe icien e pa h (G á ico 7) mues a las p incipales cambios de in luencias causales en e el desa ollo económico (RPC), y el p oceso de u banización (PAA), sob e el ni el de salud de la población (MI). Puede ap ecia se, de acue do con la hipó esis inicial, que las a ia- bles RPC y PAA no p opo cionan una explicación sa is ac o ia del de- c ecimien o de la MI, o aumen o de calidad en el ni el de salud en 1970 en la misma medida en que queda exp esado pa a 1960. No enemos e i- dencia pa a a i ma 10 pe o hab ia que supone que es a pau a pod ia p oba se mejo con as ando da os de 1970 con 10s de 1950 o 1940. 62. Las unciones ma emá icas y de iniciones de 10s pesos be a y 10s coe i- cien es pa ciales de co elación en la écnica gene al de co elación pa cial y múl iple es echamen e elacionada con la écnica del análisis de eg esión, se encuen a en H. M. Blalock, Social S a is ics, op. ci ., p. 453. <(Pape sa: Re is a de Sociolog a Cong uen emen e las in luencias de 10s ac o es socio-económicos (RPC y PAA) sob e la es uc u a de equipamien o sani a io (MED y CAMAS) c ecen en 10s úl imos años. Un cambio in e esan e se p oduce obse ando la in luencia nega i a del indicado PAA sob e CAMAS en 1960 (--0,19) pasando a se posi i a en 1970 (0,19), enómenos de 10s que dimos a sis su posible explicación, y que pueden debe se ambién a la ue e elación nega i a en e RCP y PAA. En conclusión, con el mé odo de eg esión múl iple podemos cons- ui ecu si amen e una ecuación de p edicción po la que de e mina- mos en qui medida ac o es eales de la es uc u a social son las mejo es a iables pa a explica la causación y el cambio social, y p edeci la di ección posible del cambio. Nues o análisis del sis ema sani a io espa- 601 y del ni el de salud puede se con inuado a a és de es e modelo ecu si o ag egando a iables e apa as e apa, has a consegui de ini en un modelo abie o de elaciones causales, en núme o adecuado de a iables independien es o ac o es explica i os que exp ese de ini i a- men e el p oceso de p oducción de un sis ema sani a io y la e olución del ni el de salud de la población. Hay que ene en cuen a que las cua o a iables seleccionadas pa a nues o análisis (RPC, PAA, MED, y CA- MAS) cons i uyen un paso inicial, aunque no su icien e, pa a explica el ni el de salud (MI) como puede ap ecia se po el al o coe icien e esi- dual exp esado en el G á ico 7. Po es a azón nues o análisis debe conside a se como una p ime a ap oximación expe imen al al caso del sis ema sani a io espa iol. Pa a con inua es a linea de in es igación de las causas es uc u ales del ni el de salud hab a que diseña un modelo empí ic0 dinámico que u ie a en cuen a las elaciones causales en e a iables en un momen o del iempo (1960 o echas an e io es) sob e esas mismas a iables en un pe iodo pos e io (1970) y amplia el núme- o de a iables causales. El10 pod ia consegui se c eando una nue a a- iable es uc u al con la combinación de cada pa eja de a iables de inidas en el modelo en cada momen o del iempo y que de ini ia una elación: Vx1970 -VXIW. Pe mi i ia e el cambio de elaciones causales a a és de la única dimensión acional en que se puede obse a , es deci , a a és del cambio mismo con e ido en a iable de análisis. En el apa - ado siguien e o ecemos un modelo eó ico que a anza en es a di ección. Sis ema sani a io y cambio social En el G á ico 8 p esen amos un modelo eó ico causal de sis emas ani a ios, mos ando las elaciones causales en e 10s ac o es y (en la Sis ema sani a io esquina supe io de echa) su dis ibución po subsis emas. Los se icios sani a ios quedan di ididos en e ecu sos y u ilización, dado que es os dos aspec os ienen di e en es elaciones con o os ac o es. El ni el de salud depende de la u ilización de 10s se icios sani a ios y no de la exis- encia de se icios sani a ios, una elación a menudo ol idada en la bibliog a ia. El p opósi o de un modelo causal, como eíamos an e io men e en el caso de España, es ep esen a la ealidad y p opo ciona además una he amien a pa a p edeci e ec os. El modelo causal de sis emas sani a- ios que p esen amos aquí no in en a de ini odos 10s ac o es que p o- ducen cambios en el ni el de salud de una población, ni odas sus ela- ciones posibles." Hemos escogido an s610 aquellos ac o es y elaciones que ienen una in luencia ue e (di ec a o indi ec a) sob e el ni el de salud, pa a es udia los no aislados sino como a iables que in e ac úan, con elaciones mu uas y múl iples. La mayo ía de las elaciones del mo- delo causal (G ú ico 8) son ecíp ocas y múl iples. Hay a ios p ocesos de eedback en el modelo; pa a ci a uno s610: la mejo a del ni el de salud de la población puede e se e lejada en una educción sus ancial de la asa de mo alidad (y ice e sa), y si no hay un cambio ap eciable en las asas de na alidad, pueden p oduci se cambios en el c ecimien o económico pe capi a. Las lechas indican una di ección causal (hipo é- ica) de in luencia alli donde 10s e ec os nos pa ecen más cla os o impo - an es. Hemos eliminado las lechas de e o (den o de la e minologia del análisis pa h) po azones de cla idad. Hay an os modelos de sis e- mas sani a ios como paises, y el p esen e es s610 un modelo gene al que puede (y debe) se a iado en cada caso. Sucesos ex ao dina ios, ales como gue as, epidemias, e oluciones, u o o ipo de ca ás o es, pueden cambia adicalmen e el sis ema sani a io en un plazo de iempo edu- cido. La hipó esis p obada an e io men e de que en una p ime a e apa de desa ollo las di e encias en el ni el de salud de una población se deben más a desa ollo económico pe se que a 10s se icios sani a ios o a la o ganización sani a ia en un á ea de e minada nos lle a a la con- clusión de que a un cie o ni el de desa ollo odo ip0 de o ganizaciones sani a ias ob engan ou pu s simila es. Los se icios sani a ios son de un alo limi ado en paises subdesa ollados, en donde la ob ención de 10s obje i os (ni el de salud, con ol de na alidad) dependen de cambios de conduc a en la población. Como imos an e io men e, en las sociedades 63. Un sis ema abie o man iene un lujo con inuo de ene gía en ambas di- ecciones: hacia aden o y hacia a ue a. GRÁFICO 8 Modelo causal de sis emas sani a ios SUB-SISTEMAS I Indi idual I1 lns i uciones I I I Sociedad IV Sis emas gene ales Sis ema sani a io p imi i as la mejo a del ni el de salud se debió, al menos inicialmen e, a medidas colec i as de sanidad pública. Cambios adicionales se p odu- je on con el acceso pe sonal a la medicina cu a i a, pe o és os p on o se es abiliza on. En una e apa de desa ollo pos e io la sanidad pública y la o ganización sani a ia (se icios sani a ios nacionales, socialización de la medicina, egionalización de se icios) se conside a on nue amen e como impo an es. Todo es o se complica po el hecho de que no s610 el desa- ollo económico in luencia el ni el de salud, sino que a su ez es in luen- ciado po el ni el sani a io cuali a i o y po la es uc u a demog á ica egional de la población. Pa adójicamen e pa ece que las di e encias e- gionales son mayo es en paises menos desa ollados;* Juan J. Linz y Amando de Miguel sugie en: <(No enemos e idencia pa a a i ma lo, pe o pa ece que las di e encias in e nas den o de sociedades mode nas a an- zadas son meno es, a pesa de su mayo complejidad, que den o de las sociedades sub o semidesa olladas.n65 Elling ha de inido algunos de 10s cambios más ecien es en 10s sis emas sani a ios; conc e amen e: una complejidad c ecien e del sis ema, un mayo amaño y cambios en el amaño ela i o de sus di e en es componen es, cambios en la posicióm de la sociedad, cambios en las elaciones de pode y cambios en el con ol de la o ganización sani a ia." Jun o a és os hay que añadi el cos e c ecien e de 10s se icios sani a ios, y ambién la mayo in luencia de 10s ac o es sociales y cul u ales en las in es igaciones de sis emas sani- a ios. El modelo causal nos pe mi e concen a nues os es ue zos y ecu - sos en cualquie a de las a iables independien es. Cambios en 10s sub- 64. Como la OMS ha suge ido: c El e mino egional no es necesa iamen e apli- cable a un á ea cla amen e delineada. El é mino puede e e i se a egiones na u- ales, egiones adminis a i as o á eas de desa olio, delimi adas po c i e ios so- ciales, económicos o polí icosa; Wo ld Heal h O ganiza ion, Regional O ice o Eu ope, The Heal h Aspec s o Planning o Regional Socio-Economic De elopmen! (Copenague: OMS, 1968), p. 8 (EURO-2882). 65. Joan J. Linz y Amando de Miguel, ccWi hin-na ion di e ences and compa- isons: The eigh Spainsa, pp. 267-319, en R. L. Me i y S. Rokkan (eds.), Com- pa i zg Na ions (New Ha en, Connec icu : Yale Uni e si y P ess, 1966), p. 271. 66. Ray H. Elling en c(The shi ing powe s uc u e in heal h>>, The Milbank Memo ial Fund Qz a e ly, 46, 2." pa e (1968): 119-143, ha llamado la a ención sob e una mayo in eg ación de 10s sis emas sani a ios y la sociedad: c las ins i uciones sa- ni a ias se han di igido hacia la comunidad. Se han con e ido p opiamen e en ins- i uciones de la comunidadn (p8g. 126). Apa e, Eliing es es igo de o os cambios, ales como la in luencia de 10s líde es locales en la plani icación sani a ia a escala local, y de 10s consumido es en la de e minación de polí icas sani a ias a ni el local o de la comunidad.