Psiquiatría y sociedad

AMANDO DE MIGUEL PSIQUIATRIA Y SOCIEDAD El lugar del psiquiatra y de la enfermedad mental en la estructura social AGRADECIMIENTO Este trabajo es primera versión provisional y parte de un estudio más amplio sobre el futuro de las profesiones que se lleva a cabo en el ICE de la Universidad Autónomh de Barcelona, y en el que participamos: Benjamín Oltra, Marina Subirats, Maria Alsius, Carme Bosch, José Luis Crespán y M." Carme Maltas, adema's de otros colaboradores, estudiantes del Departamento de Sociologia de dicha Universidad. El plural que a veces se emplea en este texto responde a esta efectiva confección del estudio en equipo, si bien heme de responsabilizar yo personalmente de las críticas que eventualmente pudieran hacerse a estas páginas. La iniciativa y supervisión del estudio proviene de 10s doctores Noy, Grifoll, Daufí, Fullat y Pinilla de las Heras, a quienes agradezco su apoyo y decisión. He de agradecer las ayudas y sugerencias de una serie de personas relacionada~ con la asistencia psiquiátrica, a quienes por una elemental norma de discreción he de mantener por el momento en el anonimato. Mis reconocimientos se extienden a 10s psiquiatras barceloneses, que con tanta amabilidad contestaron a un largo cuestionario. De ambos grupos, me permito verter opiniones en el texto, en la medida que reflejan un estado Psiquiatría y sociedad de opinión de la Psiquiatría barcelonesa, que es la que conozco en alguna medida. Las citas en este caso no identifican al entrevistado y de la interpretación que de ellas realizo únicamente yo me hago responsable, en especial de la inevitable carga de parcialidad y error que en el trabajo de transcripción pudiera haber. Para empezar, al transcribir literalmente las opiniones de la entrevista he procurado respetar el modo de decir de la persona consultada pero en algún caso he tenido que realizar al& pequeño añadido o reformulación sintáctica; esperando que estos cambios ayuden a traducir al lenguaje convencional 10s improvisados datos de las entrevistas, y no introduzcan demasiados errores. Una primera versión de este trabajo fue leida en el verano de 1972 en una reunión sobre aspectos sociales de la psiquiatria celebrada en Santiago de Compostela. Agradezco las observaciones que en ella se me hicieron. El presente escrit0 no debería ser citado sin permiso del autor, dado su carácter provisional. Se ruega que las críticas, sugerencias y comentarios sean enviadas al autor. (I.C.E. de la Universidad Autónoma de Barcelona, C/ San Antonio M." Claret, 171, Barcelona, 13). Qué puede hacer un socidlogo en el campo de la psiquiatria. <(La Sociologia Psiquiátrica afecta al hecho psíquico como hecho social, y en un futuro habrá de ocuparse de la Psiquiatría misma como otro hecho social), '. Ese futuro al que esperanzadoramente alude C. Castilla, ha llegado ya, dicho sea con la mayor modestia posible. No me refiero tanto al supuesto 1. Carlos Castdia del Pino uPrólogos a la obra de Francisco J. Yuste Grijalba, Siquiatría y Sociedad (Barcelona: Pulso Ed. 1971) pág. 7. La obra de Yuste se ocupa de algunos de 10s aspectos de la enfcrmedad mental como hecho social, pero no cuestiona 10 que a mi ahora me importa: el acto médico-psiquiátrico como hecho social. Por otra parte y dado que yo he copiado el titulo del libro de Yuste dir6 que éi no se refiere casi nunca a Espzña y yo si. Psiquiatría y sociedad valor intrínsec0 del trabajo que postcede, como a 10s estímulos a 10s que responde. Existe en nuestro país un clima -a veces agobianteque exige el planteamiento inmediato de la situación social de la Psiquiatría, el análisis de su propia definición profesional. Quizá sea interesante que esta excursión analítica la emprenda no tanto un psiquiatra como un sociólogo, precisamente por el equipaje de prejuicios e intereses tan livianos que es de suponer lleva consigo este curioso sociólogo. En el tratamiento sociológico de estos temas es preciso reconocer la falacia de 10s juicios de valor que atenaza tantos estudios. Tomemos un ejemplo. F. J. Yuste se apresta como médico-sociólogo al análisis de la salud mental. El supuesto metodológico no puede ser mis impoluto: <(Es preciso superar la barrera de la subjetividad, del juicio de valor, inseparable de 10 cualitativo, y dar un sostén científic0 a la definición de anormal)> 2. Y sin embargo, el bueno de Yuste se atreve a sostener como una de las conclusiones de su trabajo, ésta de un calibre ideológico poc0 común: <(El orden social basado en la libre empresa y en la propiedad privada de 10s medios de producción es el menos apto para edificar la salud mentals 3. ¿No es eso un juicio de valor cualitativo? Lo cual en sí mismo no me parece mal, sino s610 inconsecuente con la pretensión científica de construir el estudio de la enfermedad mental con categorías objetivas 4. Yo no creo que el soc~ólogo vaya a descubrir nin& talismán al psiquiatra, al convertir el propio rol de este Último y el del psicótico en objeto de sus investigaciones. Tampoco es que el sociólogo venga provisto de una especial neutralidad científica con que mejorar el subjetivismo de 10s psiquiatras. Simplemente sucede que 10 que hacen estos últimos al tratar de aliviar el estado de 10s enfermos mentales se ha constituido en 2. F. J. Yuste, Siqtriatrla y ~ociedad, dt. pág. 33. 3. Ibíd., pág. 59. 4. No tengo que recordar que Yuste no presenta ninguna evidencia de la incidencia de las enfermedades metltales en sociedades capitalistas y socialistas, y no digamos en las precapitalistas. En las comparaciones que se han hecho de este estilo parece conduirse que las diferencias se deben más a 10s condicionamientos ideológicos que prescriben uno u otro diagnóstico que a la incidencia real total de la morbilidad mental. Psiquiatria y sociedad un dato de extraordinari0 interés para comprender 10s entresijos de una sociedad altamente desarrollada. Esta saliencia legitima la intromisi6n del sociólogo. Déjesele entrar en buena hora en 10s hospitales mentales, que s610 consumirá papel y boligrafo, y en 10s casos más refinados cinta magnetof6nica y hasta tiempo de ordenador. Pero no va a intervenir en el proceso terapéutico, ni para mal ni para bien. Esta ser6 la verdadera neutralidad que consiga, casi nunca la que se propone o le proponen. No es un asistente social distinguido, ni tampoc0 (necesariamente) un socialista impenitente y misionero A mi me preocupa ahora el ancho y conflictivo campo de la Psiquiatria, dentro del tema aún mis amplio y problemático de la crisis de las llamadas profesiones liberales, como un capitulo a su vez, de la estructura social. Ni que decir tiene que me refiero a la estructura española. Para restringir aún mis el laboratori0 de mis observaciones, diré que me he basado en el estimulo de un pequeño trabajo de campo en Barcelona. Todas éstas son limitaciones pero también posibilidades. El interés de este estudio no s610 ha de redundar en un mayor conocimiento para 10s sociólogos, sino de un estimulo y reto para 10s psiquiatra~. Veremos quizá las mismas cosas que ellos, pero desde otros supuestos y dimensiones, utilizando otra terminologia y otros conceptos. En este caso si que el saber no ocupa lugar. En una de las entrevistas realizadas para nuestro estudio, un eminente psiquiatra barcelonés nos señaló que: <(la mayoria de 10s descubrimientos psicológicos de la Medicina han sido novedad para 10s médicos pero no para el campo general de la cultura. La historia de la psicoterapia no puede saltarse su primera fase extramédica. El campo de las ciencias humanas tiene mucho que enseñar a 10s psiquiatras.n 1. Un rnundo de locos. Tradicionalmente, el reino de la locura ha sido remitido al capitulo de la <tmarginaciÓn)> por 10s sociólogos, sin percatarse de que el tratamiento de las enfermedades mentales, con todo 10 que lleva aparejado, es parte muy principal del mundo más cercano y normal, el que tiene que ver con 10 que usualmente llamamos desarrollo, o problemas sociales o políticos. Y sobre esto convendria romper algunos mitos y tabús, destrozar algunos lugares comunes. 5. Sobre el papel de la Sociología en una sociedad como la nuestra se me permitir6 que me cite en A. de Miguel, Sociologia o Subversidn (Barcelona, Plaza & Jands, 1972). Psiquiatria y sociedad Sobre el pretendido (y temido) aumento de las enfermedades mentales en nuestro tiempo6, hay que decir que todo ell0 resulta de un mal entendido: pensar que la enfermedad mental ha sido la misma cosa a 10 largo del tiempo. Y no 10 es. No cabe por tanto aventurarse a sumar peras con manzanas y comparar cosas que no son comparables. Hoy diagnosticamos más enfermos mentales porque la gente enferma cada vez menos de otra cosa; porque somos más sensibles; porque hay más hospitales para atender a 10s locos; porque las familias no resisten a las personas enfermas ade la cabezas; porque se cree cada vez menos en las brujas, el demonio o el mal de ojo; porque tenemos más medios para pagar al psiquiatra; porque confiamos menos eo el sacerdote para el cuidado (cura de almas se llamaba) de nuestra salud mental7. Todo do contraindica que podamos concluir así, sin mis, que acada vez hay mis locos~. Lo que si es claro, y es 10 que a mi, me preochpa en estas páginas, es que cada vez hay más psiquiatras. iY esta si que es una causa de la mayor incidencia de las enfermedades mentales! Una de las razones que acucian al sociólogo a intervenir en la cura de la enajenación mental es que la enfermedad no es una constante de la naturaleza humana. Antes bien, se ha constatado una y mil veces la extrafia correlación entre la enfermedad mental (frecuencia y tip0 de diagnóstico) y posici6n social. No voy a entrar en la abundantisha bibliografia sobre el tema, que ahora qo es el caso Unicamente recordar que si esta relación existe, la morbilidad mental es algo más que una cuestión mCdicobiológica. Es un correlato de una situación social, y el establecerlo puede ser una ayuda terapéutica. Me interesa destacar que estas páginas permanecen un poc0 ajenas a 10 que tradicionalmente se ha venido en llamar sociologia de la medicina, en la medida en que el mundo de 10s locos es un poc0 distinto al mundo de 10s enfermos, a pesar de que comporten un mismo repertori0 de sim6. La frase manida es qde ctatravesarnos un período en que la sociedad toda elia se halia neurotizadas, 10 cual está tan lejos de ser una afirmación científica como las estupendas ideas sobre la vida que tiene mi portera. Me resisto, por tanto, a acumular citas de médicos y psiquiatras (distinguidisimos elios) sobre la supuesta neurotizacidn general de nuestta época. 7. En otras palabras, ctlos síntomas de psicosis son relativos a nuestra cultura^ Andrew Crowcroft, La locura (Madrid, Alianza Ed. 67, pág. 64). 8. No se puede tachar a Iópez Ibor de desconocedor del tema. De ahf el valor de su cruda afirmación: ctLa realidad es que 10s psiquiatras diagnostican neurosis a 10s pacientes ricos para poder tratarlos durante largo tiempo y sacarles así mis dinero, mientras que 10s de dase modesta son enviados a sanatorios por su esquizofrenia)>. Decl. a la rev., Boccacio, n." 18 (VI-1972) pág. 26. La denuncia es casi de juzgado de guardia, si no fuera porque socialmente se haiia plenarnente aceptada. Psiquiatria y sociedad bolos litúrgicos (batas blancas, fármacos, camas hospitalarias, etc.). No es casualidad que en España, y éste es un hecho fundamental, la asistencia psiquiátrica pública se organice por unos cauces muy distintos a 10s de la Medicina general o física; la primera no ha sido aceptada por el Seguro de Enfermedad. A este respecto vale la pena constatar la opinión de un psiquiatra barcelonés: itLos psiquiatras no tenemos cementerio. Nuestros enfermos pueden resistir como tales a 10 largo de toda su esperanza de vida. De ahí que el enfermo mental bien tratado sen el mis caro de todos. Resulta complejísima la continua atención a 10s mecanismos de reinserción. Lo lógico, por 10 tanto, seria incluir todo esta en la Seguridad Social, pero la única ley vigente de cuando la República creo que es la que asigna la asistencia psiquiátrica a las Diputaciones provinciales)>. 2. Elogio de la locura. No se me pida que defina la locura, ni se me haga repetir que no hay enfermedades mentales sino enfermos, y todo eso. Lo que si sé es que en el mundo vemos pocas cosas que vayan a cambiar tanto como el concepto mismo de locura. Aiín aguarda la última etapa de la secularización que un &a quitó las cadenas a 10s enajenados, eliminando al demonio de toda la operación. Preguntémoslo a ellos mismos, ¿que opinan 10s propios enfermos? En un boletín interno de un centro psiquiátrico un ex-paciente escribe una carta en la que define de este modo tan bello y expresivo (a pesar de la peculiar sintaxis) 10 que es la enfermedad mental: itSomos seres que tenemos una pequeña faceta, nosotros en la salud; otras personas peores que no 10 dan a enseñar, por eso se creen mejores, pero de eso ni hablarn. El conflicto es éste: una pequeña faceta obra un insondable abismo de comunicación con el resto, 10 cua1 agrava la eventual curación. Las personas itnormales)> no son necesariamente las <tmejores)>, pero tienen el derecho de decidir, sin apelación, el destino de las aanormales)>, todavia como si dentro llevaran al mismísimo diablo. Se repite con frecuencia que la enfermedad mental se define como una situación en la que es necesario un internamiento psiquiátrico 9. 9. VCase ei origen de esa idea y las consecuencias que siguen en E. Goffman, Internados. Ensayo sobre la situaci6n social de 10s enfermos mentales (Buenos Aires, Arnorrortu, 1970, 1: ed. inglesa en 1961) págs. 134 y SS. Este sociologisme de Goffman, que yo sigo aquí, ser6 sin duda ei punto más criticado por 10s psiquiatra, Psiquiatria y sociedad I I La afirmación no es ni tan perogrullesca ni tan tautológica como parece en un principio. A diferencia de muchos enfermos físicos, una gran proporción de 10s enfermos mentales no-recluidos pueden realizar la mayoria de 10s roles de una vida normal, supuesto un adecuado tratamiento ambulatorio. El problema social surge verdaderamente con 10s enfermos mentales recluidos en centros psiquiátricos, en la medida en que -la cosa es gravesu internamiento define y en ciertos casos empeora su situación mórbida. El hecho comprobado es que en un sanatori0 psiquiátrico, con independencia de 10s múltiples diagnósticos, todos 10s pacientes se parecen en ciertos rasgos comunes, en ciertas similitudes de conducta. El status de acogido en una institución confíere una particular forma de comportarse por encima a veces de las fronteras clinicas o incluso culturales. Desde este momento puede decirse que, la enfermedad mental es un hecho social que afecta muy de lleno al interés de 10s sociólogos. No por redicha es ahora menos útil la plantilla de que la enfermedad mental es asunto tan importante que no podemos dejarla exclusivamente en manos de 10s psiquiatras. La situación física del enfermo (convencional y negativamente llamado así) es muy distinta: su hospitalización no es necesaria para su definición de rol y no representa un trauma adicional, Se le acoge por la propia estructura social con un acento muy escaso en su marginación. En cambio el enfermo mental es alguien del que la sociedad se protege, como es el caso de 10s penados y 10s vagabundos 'O. Frente a este concepto tradicional, se vislumbra una aceptación del mundo de la locura por la sociedad en general como en su dia correspondió la aceptación de 10s artistas o 10s inventores. Esta es una bella expresión de ese nuevo concepto: eLos locos no están más lejos de nosotros que nuestra propia infancia. Aprendamos a ser padres capaces de transmitir nuestra civilización a nuestros hijos. Parte de esta civilización incluye el aceptar a aquellos que no siempre pueden ver la evolución del mundo como nosotros la vemos>> ll. especialinente por 10s de una orientación organicista. Para apuntalar sus críticas tendrían que demostrar que la inclidencia de las enfermedades mentales se produce con independencia de una situación social (de clase o de cultura). Lo cual parece indemostrable. 10. ccDesde una perspectiva psiquiátrica la legislación europea y netamente b espaiiola, adolecen de un defecto radical: entender las relaciones enfermo mental-sociedad como una oposición. Bajo este prisma, y aún cuando las normas intenten ser comprensivas, la legislación traduce una defensa del orden pública,. F. J. Yuste Grijalba, Siquiatría y Sociedad, cit. pág. 136. 11. A. Crowcoft, La Iocura (Madrid, Alianza, Ed. 1967) pág. 228. Papers, 2 Psiquiatría y sociedad No lejos de esto est6 la identificación de la locura con el genio, curie samente una vuelta muy atrás, a encontrar aquellas culturas en que 10s psicóticos se convertian en seres privilegiados. A tanto no llegamos. Es muy dificil ser un buen psiquiatra. La afirmación es un lugar común. Quizá 10 parezca, pero no 10 es tanto que es más dificil ser un buen paciente. Este, en la práctica medica más usual, ha de saberle contar de algún modo al doctor crio que le pasa)>, para que se establezca entre ambos una verdadera relación profesional. En el caso del enfermo mental es rar0 conseguir que cuente sus sintomas reales. Para el10 se necesita un condicionamiento educativo muy fuerte y de ahi la crítica de que la Psiquiatria (sobre todo la no institucional) s610 puede darse con eficacia en un medio de clase alta educoda. Estos últimos sí son <rbuenos)> pacientes. Para empezar, acuden al psiquiatra de un modo voluntario, no se les tiene que encontrar en una institución. De todas formas, hoy por hoy, 10s enfermos mentales que plantean un grave problema de marginalidad son 10s que se encuentran custodiados o asistidos en un hospital mental. La relación del psiquiatra con ellos es el centro de interés de estas reflexiones. 3. Los biznietos de Freud. Si ha cambiado el concepto y papel del alienado a través de 10s tiempos, tanto mayor ha sido el cambio experimentado por el alienista. Su trabajo siempre ha estado en las fronteras de la Medicina con el mundo profano y con otras especialidades científicas. Un psiquiatra, entrevistado en Barcelona, nos llamó la atención sobre un hecho curioso: <<Las dos especialidades médicas más atrasadas son la Dermatologia y la Psiquiatría. Las razones son técnicas: la piel y el cerebro proceden del mismo segmento embrionario. El atraso en Psiquiatria se manifiesta en que no curamos sino que remitimos 10s enfermos a la sociedad, con el deseo y la esperanza de que su conducta se normalice.)> La dificultad del tratamiento psiquiátrico, a diferencia de otros cuidados médicos, reside en la casi imposibilidad de localizar orgánicamente el mal; es el propio individuo, en su totalidad, 10 que está enfermo y no una parte de 61, con 10 que se hace muy gravoso el tratarle de una manera impersonal y objetiva, como a menudo suelen hacer con éxito 10s médicos no-psiquiatras. El psiquiatra ha operado tradicionalmente en dos locus bien distintos: el mundo de la consulta particular, con clientes (de clase alta, neuróticos o psicóticos leves), y el ámbito de 10s internados institucionales (de clase Psiquiatria y sociedas I I baja, psicóticos graves o esquizofrénicos). Por razones de comodidad heurística, voy a fijarme en este segundo aspecto, sin desconocer la importancia del primer0 12. Como nos hizo notar un eminente psiquiatra barcelonés aYo no creo que pueda darse un buen psiquiatra si no ha estado trabajando en un manicomio, sea clásico o antipsiquiátrico. Los estudiantes deberian ya empezar a trabajar en sanatorios mentales en el segundo ciclo de la carrera)>. En el hospital mental es donde el profesional de la Psiquiatria despliega todo su poder social y donde extrema sus peculiaridades de rol. Es ahi donde hay que observarle para extraer la mayor carga posihle de significación sociológica. Goffman señala el extraordinari0 poder potencial -si cabe la redundanciadel psiquiatra en comparación con 10s otros médicos. El10 se deriva de un diagnóstico difuso por el que todo 10 concerniente a la persona entra en el marco de su observación. En consecuencia, el tratamiento es igualmente algo difuso y el psiquiatra se compara con el juez (s610 que sin una ley tan especifica) en poder dictaminar la reclusión y la congelación de una serie de derechos civiles. Es en cierta manera la figura de un padre patriarcal -de nuevo necesito una redundanciaque prescribe la vida entera, incluyendo todos 10s roles y afectos de sus pacientes 13. No es casual la popular comparación del papel del psiquiatra con la del (digamos) antiguo rol del <tPadre espiritual)>. Como en otros muchos casos, 10s propios psiquiatras no deben estar de acuerdo con las apreciaciones del sociólogo Goffman. Asi, en un conocido manual de divulgación psiquiátrica se señalan dos cualidades (negativa~) que el candidato a psiquiatria no debe poseer: el <(dese0 de poder>> y <(la necesidad de compensar un sentimiento personal de inadecuación o de inseguridad, resolviendo las propias dificultades a través de la manipulación de 10s problemas de otras personas)> 14. No hay que ser un lince en conocimientos psicoanalíticos para lanzar la hipótesis de que asi se confiesan dos <(cualidades)> efectivamente presentes en muchos de 10s actuales psiquiatras y potenciales en algunos de 10s estudiantes. No quiero negar con egto capacidad autocrítica a 10s psiquiatras. Al 12. Después de todo, como nos record6 un psiquiatra entrevistado en Barcelona: ctFreud no vio ningún loco, en el sentido de que, fueta de sus prirneras experiencias de estudiante en París, no tuvo contactos con enferrnos institucionalizados.)> 13. E. Goffman, Internados, cit., págs 332 y SS. 14. David Stafford-Clark, Psiquiatria moderna (Buenos Aires, Homé, 1968), págs. 1443. Psiquiatria y sociedad pacientes-médicos se traslada a 10s médicos responsables de la organización. Como estos dtimos suelen ser en España religiosos o religiosas, el conflicto se tiñe de pesadas connotaciones ideológicas en las que, no hay que decirlo, 10s médicos deben llevar la peor parte. Por definición, como apunta Goffman, las institucionales totales presuponen una ruptura entre 10s distintos roles que un individuo desempefia en la vida civil (exterior o normal, en el lenguaje de esas instituciones), con un solape matizado y suave entre ellos 26. El símbolo suele ser despojar al interno de una serie de atributos de sus antiguos roles, cuando entra en una institución total: se le confiscan sus posesiones, se le mutila de sus títulos ocupacionales, se le restringe al máximo la comunicación con <dos de fuera,,, etc. Esto puede ser funcional con 10s propósitos organizativos de una cárcel o de un convento, pero es dudoso que 10 sea con 10s fines de una institución que dice velar por la salud mental de sus acogidos. ~Cómo puede ser beneficiosa para 10s enfermos mentales esa ruptura de roles, cuando un rompimiento similar es parte y síntoma muchas veces de su situación de enfermos? Una institución total exige una cierta economia en la administración de la iniciativa individual. Para obtener las cosas más mínimas se necesita un <<permiso)> del personal administrativon. La situación es mis o menos tolerable o comprensible si se admiten 10s fines de la organización: es claro que en un cuartel no puede uno dncharse o salir de paseo cuando le venga en gana. Ahora bien, en un centro psiquiátrico esta dependencia básica de 10s pacientes se convierte en un refuerzo de su incapacidad mental y la vida colectiva, con su típica irresponsabilidad, se hace así antiterapéutica. Es muy comprensible y bastante humano que un capitán deje de atender todas las minúsculas solicitudes con que pueden acudir a él 10s reclutas; por eso en la vida castrense se raciona incluso la hora de ir al medico. Pero esta disciplina resulta enormemente cruel y deshumanizada cuando 10s solicitantes son precisamente enfermos mentales. Por de pronto no se vislumbra cómo tal disciplina pueda contribuir a mejorar su estado. De un modo mis abstracto podemos decir con Goffman que: <<Las instituciones totales desbaratan o violan precisamente mundo por móviles trascendentales. Lo curioso es que, según he podido comprobar en algún caso, las habitaciones de 10s médicos (internos, residentes) también participan de la extrafia íimpieza e impersonalidad de las habitaciones de 10s pacientes. {No resulta sintomático que la misma pdabra Interno se utilice para designar a 10s pacientes, a 10s médicos, e induso a 10s reclusos de una cárcel? 26. Vease E. Goffman, Internados, cit., phg. 27. 27. Sobre esta cuestión puede verse E. Goffman, Internados, cit., págs. 51 y ss. Psiquiatria y sociedad aquellos actos que en la sociedad civil cumplen la misión de demostrar al actor, en presencia de 10s testigos ocasionales, que tiene cierto dominio sobre su mundo; que es una persona dotada de la autodeterminación, la autonomia, y la libertad de acción propias de un adulta)> ''' En 10s hospitales psiquiátricos el cerco es doble: se est6 con ellos porque se es <(como un nifio)>, pero la organización trata a 10s pacientes como niños, reforzando con el10 su dependencia. Luego vienen las distintas terapias institucionales, pero su fuerza resultante es insuficiente para corregir la tendencia señalada La reclusión en un hospital psiquiátrico tiene una explicación psicosocia1 residual: 10s acogidos en ellos 10 están porque no tienen una familia real en la que vivir. Lo mi'smo podria decirse para explicar socialmente otras instituciones totales (tales como cárceles, asilos, hospicios, aunque no ciertamente 10s kibbutzim), incompatibles con la vida afectiva que pueden conseguir sus miembrok de modo privado y de una forma espontánea *'. Cuando 10s reformadores de la asistencia psiquiátrica se plantean la posibilidad de evolucionar de un régimen hospitalari0 a otro ambulatori~, la cuestión inmediataes: ¿y en qué familia 10s insertamos? ~cómo rellenar la falta de afecto que estsi en la base de tantas deficencias mentales? El problema del diagnóstico se traslada a la terapéutica y sigue sin resolverse. I Está por demostrar que la población de pacientes recluidos en hospitales psiquiátricos representa un corte proporcional de la población general o al menos del univers0 con deficencias mentales 30. Para Goffman este conjunto de personas internadas 10 está, no porque se defina como <(mis enferma),, sino porque de una u otra manera ha sido víctima de una serie de <tcontingencias)> familiares o personales (rechazo de 10s parientes, toxicomanias, inadaptación laboral, etc.) 31 Esta es la razón por la que 10s pacientes de un manicomi0 suelen provenir de un parecido sector social, de unas similares circunstancias familiares, etc. Resulta curioso que 10s que dirigen la política sanitaria no hayan parado mientes en esta extraña coincidencia. La tendencia a la hospitalización en 10s casos de enfermedad mental significa en conjunt0 que el personal médico atiende antes 10s intereses 28. Ibid., pág. 53. 29. E. Goffman, Internados, cit., pág. 25. 30. En España la disociadón es muy clata, dada la consideración de ctbenéficos>> que tienen todos 10s hospitaleq mentales públicos. 31. E. Goffman, Internados cit., pág. 140. Psiquiatria y sociedad de la comunidad (defenderse de 10s supuestos ataques de 10s locos o de la incomodidad que produce su presencia) que 10s de 10s pacientes. La situaci6n no es mca en la profesión médica (p.e. el caso del liamado <(aborto criminal)> o la negativa a informar sobre rnedios de control de natalidad), pero si destaca por su amplitud; tanto es así que se dan numerosas críticas ante el deseo de 10s psiquiatras de hacer equivaler la custodia de las instituciones mentales al resto de 10s procesos curatives hospitalarios. El caso extremo seria el de 10s sanatorios mentales al servicio de una fuerza política para recluir a 10s disidentes, o mis modestamente el de 10s manicomios-asilo al servicio de intereses privadísimos para recluir al <ctio rico y chocho que no quiere dejar sus negocioss en manos de sus <(competentes)> sobrinos. Pero, sin llegar a estos extremos literarios (recuérdese la pelicula de Saura <(El jardín de las deliciass), parece que se puede poner en duda la seriedad de la pretensión psiquiátrica de que la custodia es siempre terapéutica y la mejor de las posibles terapias. He aquí, como muestra nada extravagante, un resumen de las criticas sobre la organización de la asistencia mental de un psiquiatra de Barcelona: <tLos sanatorios psiquiátricos no deben depender de las Diputaciones -por caridadsino de una organización nacional. Debe haber una escala nacional de todos 10s médicos en hospitales. Las monjas deben continuar, pero no deben ser las propietarias de 10s centros. De 10 que les da la Diputación por cada enfermo detraen una quinta parte para ir creando y manteniendo nuevas casas. La Diputación no ejerce nin& control y el régimen de 10s sanatorios se modela sobre el de 10s conventos. No existen contratos de trabajo y no hay enfermeros con formación psiquiátrica. La figura del medico-residente es ambigua: es el chico que estamos ayudando para que se forme; el PANAP * no sirve para nada y en 10s hospitales no existe una docencia organizada. Hay una ruptura organizativa cuando el hospital es de las monjas: la dirección médica entra en conficto con la no-medica. En el fondo, las monjas no tienen interés en que 10s enfermos se marchen: son el objeto de su dedicación, del ejercicio de su caridad. La llamada laborterapia es en realidad explototerapia: se trata de un trabajo alienante para empresas comerciales; por estar haciendo ramos de flores le pagan a una paciente 100 ptas. al mes. Luego la comida es distinta para 10s médicos y 10s pacientes. En fin, que habria que cambiar muchas cosas),. En opinión de un director de un hospital psiquiátrico: <(las actuales instituciones psiquiátricas no son más que una réplica de las antiguas lavándoles la cara. Hay que ocuparse más de 10s aspectos sociales y reducir el carácter de internamiento que hoy se da al enfermo mental. El enfermo * Patronato Nacional de Asistencia Psiquiátrica. Psiquiatria y sociedad no tiene por qui residir en el hospital. Hay que buscar familias que acojan profesionalmelvte a 10s enfermos, cuando éstos se encuentran sin familia o la suya es patÓgena)>. 5. La hospitalitis. Extremando 10s resultados a que conduce la adaptación de 10s hospitales mentales al modelo de <cinstitución total>> (en lugar de adecuarse al modelo de <(hotel)> o de ccceqtro de enseñanza>>, p.e.), podemos llegar a vislumbrar la posibilidad de que la reclusión en uno de estos hospitales sea la causa de nuevas alteraciones mórbidas. A ell0 contribuyen, en primer lugar, las estancias sobremarera largas que se producen en 10s manicomios y ciertas peculiaridades de su organización social que en seguida vamos a ver. Goffman señala que las condiciones de un hospital psiquiátrico son las peores que darse puedan para que el personal terapéutico pueda dedicarse a la eficaz observación de sbs pacientes y al tratamiento correspondiente. Cada enfermo mental es un caso, pero las terapias se ensayan cíclicamente con todos 10s que van llegando, en especial la dudosa terapia de someterles a todos a un mismo régimen de vida 32. El carácter de totalidad de las instituciones psiquiátricas hace que se traicione el fin normal y fundamental de que se han hecho para el bienestar o asistencia de 10s pacikntes. De hecho, funcionan como si fueran de la organización que las administra y se pusieran en marcha para la realización vocacional o profesional del personal directiva o técnico 33. Usualmente las historias fantásticas que 10s pacientes de un hospital psiquiátrico cuentan de sí mismos para justificar, trampeando, por qué están allí (siempre son víctirnas propiciatorias de la mala suerte o, de una pequeña conjura), se interpretan por el personal sanitari0 como síntoma de la deficiencia mental que efectivamente padecen. Pero habría que considerar un curioso dato, a saber, 10 extraño que resulta el que estas historias se parezcan tanto entre sí, con independencia de 10s otros síntomas mórbidos 34. Más ah, en una cárcel se podda registrar el mismo fenómeno de las fantásticas historias justificativas y ahí sí que no se puede decir que el mecanisme exprese (necesariamente) un malestar mental. Más bien habría que pensar en una respuesta bastante normal y sana a unos parecidos estirnulos organizativos en uno y otro caso: cuando uno se ve inmerso 32. E. Goffman, ~nternado;, cit., págs. 354 y SS. 33. Ibid., págs. 23 y SS. 34. Ibid., pág. 157. Psiquiatria y sociedad en una comunidad total de manera no voluntaria, 10 más lógico es fabular una interpretación que contrarreste la condición vejatoria en que se encuentra, e incluso llegar a creérsela uno mismo, sin que por el10 quepa duda de la cordura del fabulador. La laborterapia, siempre que se ejerza en el recinto de un hospital psiquiátrico (que es como suele hacerse), cuenta con una importante limitación: no puede asignarse un salari0 real (no hay en qué gastarlo) ni una tarea real (la productividad es necesariarnente baja) 35. De hecho, acaba convirtiéndose en una caricatura terapéutica: 10s enfermos mentales realizan una pura tarea repetitiva y anodina (doblar cajas, montar pequefias piezas), siempre igual y alienante (doblemente alienante, en verdad, aunque parezca sarcástico e! decirlo), que sirve de beneficio a las empresas que funcionan junto al centro hospitalario. ¿Cóm0 puede sostenerse que este modo de trabajar ayudará más tarde al egresado del manicomi0 a integrarse a una actividad laboral? ¿No participarán de la <thospitalitis)> 10s propios cuidadores si aceptan tales presunciones? Se puede suponer que el alcohol es un producto tabú en el hospital psiquiátrico y asi 10 considera la literatura al uso. No niego que en Espafia 10 sea, hasta el punto de que en las cárceles y 10s manicomios hayan de ser prohibidos 10s sucedáneos (masaje facial, colonia, etc.). Sin embargo, algunos detalles observados por mi están más acordes con el poc0 respeto que en la cultura espafiola merece el tabú del alcohol 36. Por ejemplo, en el bar de una de las instituciones para mujeres -regentado por ellas mismas -se podia ver alineadas en 10s estantes diversas botellas con vinos y licores de marca, <tdlo para 10s familiares)>. En el boletin de otro de 10s hospitales se relata una típica fiesta de la comunidad, a la que asisten pacientes, médicos, enfermeros y monjitas, en la que se obsequia con vino, café, licores y cigarrillos a 10s asistentes. El cronista del boletin -se supone un pacienteevalúa así el simpático acto: <(con esto vimos una vez más 10s progresos que hace la socioterapia en este Centro)>. En el mismo número del boletín otro colaborador expresa una serie de deseos o valores, entre 10s que están el amor por <tel vinillo, la cerveza y el whisky)> y <(las 35. La famosa apatia que vemos en 10s residentes de 10s hospitales psiquiátricos no es el síntoma que justifica el estar en eiios, sino el efecto de 10s fármacos y de un pésimo tratamiento como individuos-cosa. Se ha dicho, y de Inglaterra, que cana institución deficiente produce dos efectos: el que bs pacientes se puedan volver mis locos y el que adquieran una neurosis,. A. Crowcroft, La locura, cit., pág. 184. 36. Los anglosajones se maravillan de que en España 10s niños puedan ser atendidos en 10s bares e incluso pidan cerveza. En la cultura popular la cerveza es más un ctrefresco)> que una bebida alcohólica. Recuérdese, por otra parte, 10s anuncios de vinos tip0 quina o málaga para abrir el apetit0 a 10s niños. Psiquiatria y sociedad tascass. En la sección arecetas de cocina)> del mismo ejemplar se recomiendan <tlos caracoles a la vinagreta, (servidos <(con un buen vaso de cerveza frescan) y el <(pollo al ajillos (al que se añade <(una copita abundante de coñacs). Tómese el sorprendhnte dato como una peculiaridad nacional en la tendencia a la permisividad y la conversión de 10s hospitales psiquiátricos en <(comunidades terapéuticass. O más seriamente, como una nueva corruptela de la <thospitalitis)>. Muchos aspectos de la vida plácida y organizada, de 10s elementos rnás modernos y rutilantes de la instalación de 10s sanatorios psiquiátricos no se destinan primeramente al paciente sino que se dedican a la importante figura del visitante: el politicd (la Diputación, el Estado, es quien paga), 10s familiares distinguidos, 10s profesionales, etc. Esta observación no debe ser privativa de la situación española --como ocurre en tantos otros aspectospuesto que Goffman la hace explicita para 10s hospitales norteamericanos 37. En la <(visita)> se ensefia siempre la parte más nueva, 10s pacientes rnás sosegados, 10s elementos técnicos de la instalación material. Muchas de estas instalaciones dan la impresión de muy poc0 uso, todo está (comprensiblemente) bajo llave. Relamidos dibujos o bordados <thechos por 10s propios pacientes)> adornan las paredes. La decoración, llena de temas religiosos, se reviste del inimitable estilo impersonal de 10s conventos 38. Todo est6 limpio como una patena, como 10s chorros del oro; da la impxesión, en esta y en otras instituciopes totales, que el tener limpia la cara y las cosas sea el objetivo principal de la vida comunitaria. Diriase que, al ser todo tan perfecto, 10s pacientes hubieran elegido voluntariamente aquella vida tranquila y confortable. En 10 anterior hay una dramática verdad: en 10s hospitales, manicomios, cuarteles, y aún en las cárceles, siempre hay gente que ha llegado all más o menos a la fuerza pero que, si pudiera, se ctreengancharian; en otras palabras, está mejor que en la calle. Esto no debe reputarse como un éxito sino un fracaso institucional. Los viejos que no quieren irse de un manicomio deberian estar ea un asilo, 10s presos que se encuentran relativamente a gusto en una cárcel (la carne de presidia) deberian ser tratados psiquiátricamente. Este es, sin duda, el peor efecto de la <thospitalitiss. 37. E. Goffman, Internados,' cit., pág. 111. 38. En un manicomio muy bien organizado y muy modern0 que no ha mucho visité, figuraba un altavoz en todas las habitaciones ccpara transmitir el hi10 musicab. De hecho, en el tiempo de mi visita, sólo pude escuchar la transmisión del Rosario y una ferviente homilía sobre la pureza. Nunca pude figurarme que la religión por altavoces pudiera convertirse en un elemento terapéutico. Psiquiatria y sociedad 6. Dificultades y contradicciones en el proceso de cambio. No se puede presumir ingenuamente que 10s cambios que están OCUrriendo en las instituciones mentales obedecen a un deliberado propósito del personal médico; a veces el progreso (o la corruptela) tiene lugar con independencia de su voluntad e incluso frente a ella. Esta es la definitiva fuerza de unas instituciones que se definen como totales. Lo contrario significaria suponer a 10s psiquiatras un poder y una independencia de otras instancias de autoridad muy superiores a 10s que efectivamente ostentan 39. El equivalente seria suponer que las transformaciones del orden industrial se deben única o fundamentalmente a 10s empresarios. El sistema de asistencia psiquiátrica en España es uno de 10s factores de cambio sociocultural más considerables desde el momento en que está ligado muy directamente a 10s procesos de industrialización, secularización, y preocupación por 10s problemas sociales. Muchos de 10s cambios se hacen por presiones externas (modas, razones políticas, fuerzas sociales, etc.) a la concepción que de si mismo tiene el sujeto directivo de esos cambios: el psiquiatra. Los viejos manicomios se transforman a veces a pesar de 10s psiquiatras (algunos, claro). También es verdad que 10s doctores alteran de modo substancial su papel asistencial a pesar de 10s manicomios. Como me indicó un médico de un gran centro psiquiátrico <(desgraciadarnente ya no hay rejas)>. Siendo una organización tan compleja y tan terriblemente cara, Uama la atención en 10s hospitales psiquiátricos españoles la parquedad con que se contrata persona! especializado fuera del estricto dominio médico. ¿DÓnde están 10s sociólogos, profesores de todos 10s tipos, especialistas en organización e incluso psicólogos? Ante esta ausencia, es lógico argumentar a 10s psiquiatras que ellos no son el centro sino el perimetro de las fuerzas sociales que contribuyen al cambio. No se dan cuentan de 10s obstáculos estructurales que operan fuera de sus deseos. Veamos un ejemplo; en el lenguaje universal, un paciente mental es alguien que ingresa de modo no muy voluntari0 en una institución. En España se cumple la misma motivación, pero con la peregrina circunstancia de que en 10s hospitales psiquiátricos se suele entrar por recomendaciones, como si se tratase de la colocación en un pingiie cargo, una plaza gra39. Se me dejará citar (animo jocandi) en este contexto de la heteronomia de 10s psiquiatras, la opinión de uno de 10s lideres supremos de la profesión: <<No he visto ningún caso de posesión (diab6lica), pero si la Iglesia afirma que existe la posesión, 10 acimito,. Declaraciones de López Ibor en S. Pániker, Conversaciones en Madrid (Barcelona, Kairós, 1969), pág. 57. Psiquiatria y sociedad tuita en colegio rico o cualquier otra sinecura. Es mis, yo diria que hay pocas instituciones en el país en donde la recomendación esté más institucionalizada (valga la redundancia) como en 10s hospitales psiquiátricos. Se necesita incluso para trabajar en ellos. Esto es resultado de un tip0 de asistencia basada en el paternalismo y la escasez, en un desarrollo organizativo muy endeble (no hay que recordar la repetida observación de que este tip0 de hospitales no se han acogido todavía a la Seguridad Social y funcionan en un régimen de cándida e incontrolada beneficiencia), que ha de repercutir sin duda. en 10s resultados terapéuticos. Lo cual, aunque importante, no hace al caso en mi discurso. Lo que interesa destacar ahora es que, si la clínica mental acoge y exagera el clima particularista (como decimos 10s sociólogos, nepotista para un lenguaje mis moralizante), difícil ser6 que asimile 10s cambios que hemos apuntado por la ley del progreso. Otro condicionamiento estructural; la crítica al genérico mal de piedra que afecta a casi todos 10s Órdenes de la vida oficial se puede aplicar con toda propiedad a la política hospitalaria ... Sirva de muestra este comentario de un prominente psiquiatra barcelonés: <(La Seguridad Social no es una organización satisfactoria para todos, como 10 puede ser el National Health Service británico. Aquí se propende a la creación de grandes centros hospitalarios, pero se descuidan 10s pequeños dispensarios, la Medicina preventiva y cotidiana. SC hacen Obeliscos para que se vean desde lejos, pero se descuida la asistencia básica para la población. Lo que se va buscando es propaganda política. El nivel de 10s centros dispensariales no se ha elevados. Muchos de 10s psiquiatras a cargo de 10s actuales centros mentales insisten en que éstos no pue¿en cumplir su misión terapéutica si se siguen dando casos de mucha estancia, de cinco, diez o mis años. En ese supuesto, las actuales instituciones son meros asilos o centros de custodia, pero no hospitales en un sentido terapéutico más riguroso. Ya me he referido a ello. El problema está en que las soluciones alternativas (colonias, talleres protegidos, etc.) no son menos caras ni menos difíciles de montar y mantener. No es de extrañar por tanto que, ante tales condicionamientos adversos, se contemple el futuro con cierto escepticismo. En opinión de un profesor universitario: <(la noción de tratamiento ambulatori0 como sustitución del viejo manicomi0 es s610 un ideal inalcanzable. La hospitalización es un necesario p~iénte~is de todo un tratamiento que tiene que continuar después en la familia, el lugar de trabajo, etc. Pero no puede desaparecer la institución cerrada. Esta viene a ser como el quirófano para el cirujano)>. También la cirugía es un mal menor en una terapéutica ideal. A mi modo de ver, 10s intentos de establecer en 10s hospitales españoles Papers, 3 Psiquiatria y sociedad el sistema de comunidad terapéutica de 10s anglosajones tropezarán con la dificultad básica de todas las reformas parciales: no se puede modernizar un aspecto sectorial cuando el clima general de relaciones no es moderno. En este caso concreto un hospital psiquiátrico no puede funcionar con un régimen participatorio y democrático cuando la escuela, la familia, las organizaciones privadas y públicas son de corte autoritario. Es posible incluso que este autoritarismo general tenga que ver con la particular incidencia (de modo positivo o negativo, no 10 sé) de las enfermedades mentales en nuestra sociedad. Después de esto, seguir debatiendo en España, 10s peligros del más refinado poder represivo de las pseudo-reformas de la <t comunidad terapiutica)>, la terapia de grupo, etc., significa tratar de sustituir la ciencia con las aventuras de Alicia o de Tartarin. No seria la primera vez que por estos pagos superamos 10 insuperable. 7. La critica radical de la anti-psiquiatria. Muchas de las precisiones y criticas que se recogen en las páginas anteriores forman el tip0 de munición que distingue a 10s guerrilleros del movimiento llamado Antipsiquiatria. No voy a adoptar yo un credo tan radical, primer0 por temperamento y segundo ... porque no soy psiquiatra. La antipsiquiatria es para mi un objeto de investigación, tanto como la psiquiatria. La postura radical de la Antipsiquiatria hecha explicita por Basaglia, para poner un ejempls, se deriva de algunas de las anotaciones que hemos visto, a las que se añaden 10s axiomas de una filosofia critica. La tesis de Basaglia se resume en el análisis del manicomio tradicional como institución represiva. Los <(enfermos mentales)> 10 son por la definición social que 10s excluye de la vida normal. La mortificación manicomial es expresión de las condiciones de explotación, violencia y exclusión que reinan en la sociedad global como conjunto. La ciencia psiquiátrica se convierte en un aliado de la clase dominante al acabar literalmente con la vida humana de 10s presuntos enfermos mentales. En un manicomio, la violencia ejercida sobre 10s pacientes se justifica en nombre de la definición 'de inferiores o incapaces que se da a éstos últimos. La tesis parece demasiado catastrófica, y en todo caso es indemostrable. Se presta al circulo vicioso de toda interpretación conspiratorial: se haga 10 que se haga, no hay solución, todo contribuye a acentuar el cataclismo. Véase la acongojante consecuencia de Basaglia, yuguladora de todo hipotético activismo: <(El nuevo psiquiatra social, el psicoterapeuta, el asistente social, el psicólogo de empresas, el sociólogo industrial -por citar s610 algunos-, Psiquiatria y sociedad son únicamente 10s nuevos administradores de la violencia del poder, en la medida en que -suavizand0 asperezas, disolviendo resistencias, resolviendo conflictos engendrados por las institucionesse limitan a permitir mediante su acción técnica aparentemente reparadora y no violenta la perpetuación de la violencia global)> Si se acepta en serio este razonamiento, habria que concluir que el libro de Basaglia (y sus refoimas hospitalarias) es el eslabón rnás refinado de la cadena agresora, 10 cua1 me parece absurdo. La antipsiquiatria no es menos rotunda en sus juicios. Considérense como tipicos estos párrafos de López Ibor, pontifex maximus de la Psiquiatria española: <(La antipsiquia$ria, en realidad, consiste en la ignorancia de la psiquiatria de ciertas personas que pretenden ser psiquiatras.. . Han salido últimamente muchos nuevos psiquiatras que, si no inmaduros, si son utópicos, y que seguramente harian más en pro de la Psiquiatria trabajando y aplicándose en cosas constructivas que en la perturbación de la misma)> 41. En opinión de un conocido psiquiatra barcelonés, <<la Antipsiquiatria representa una reacción Iógica, pero no presupone una salida científica. Indica el desastre por el que atraviesa la Psiquiatria actual, pero las soluciones hay que buscarlas, no en esa salida negativa, sino en las ciencias médicas. Lo Último parece ser la psicokladologi~, una asociación de las victimas que ha producido la psiquiatria, el psico-analista, y la anti-psiquiatria. Para no caer en todo ésto se impone una regresión a las bases cientificas de las que hemos partido, en cierta manera el behaviorismo)>. En la práctica el movimiento antipsiquiátrico se concentra en una reforma de 10s manicomios para transformarlos en <<comunidades terapéuticas)>, en la linea en que queda descrit0 más arriba. Véase un testimonio calificado de esta postura reformista: aLos sanatorios psiquiátricos desaparecerán.. . La enfermedad mental es una for~a de expresarse de un individuo sobre un problema que la sociedad no tiene previsto. A medida que progresa, la sociedad se va haciendo más flexible, adrnitiendo su integración y comprendiendo su problema. El enfermo mental en muchos casos no necesita de reclusión para ser curado; 10 puede 40. Franco Basaglia, <(La institución negadas (Barcelona, Barral 1972), pág. 46 y phgs. 129 y SS. 41. Declaraciones a la revist2 Bocaccio, n: 18 (junio 1972), pág. 25.