Experiencia y especulación en el diagnóstico galénico

Expe iencia y especulación en el diagnós ico galénico LUIS GARCÍA BALLESTER* Quizá los p oblemas p ác icos e in elec uales más in e esan es que se le plan ean al médico de odos los iempos en el eje cicio de su p o esión médica, son los de i ados de la necesidad que iene en el ac o médico, de conoce con p ecisión la co ec a ealidad del homb e que iene an e él y que busca en el médico su cu ación. A ese componen e de conocimien o en la elación médico-en e mo le llama on los g igos ((diagnós ico)) y a la acción co espondien e, ((di~gnos i a ». Resumien- do es os aspec os, pe ec amen e cla i icados en la mg. icina occiden al desde los esc i os hipoc á icos, Galeno nos di á: a' «Si el diagnós ico de las en e medades y el p onós ico de las cosas u u as no conducen al hallazgo de la cu ación óp ima, se ían cosas anas. Si'lo hacen, son ú iles)) (1). E iden emen e, en el diagnós ico el médico debe esol e p e ia- men e una se ie de p oblemas an es de emi i un juicio. Y no sólo p oblemas de ipo p ác ico, ambién de ca ác e eó ico; po ejemplo, ien qué medida se adecuan las especies mo bosas, con las que e ique- a á a los en e mos indi idualizados, con la ealidad conc e a que iene delan e, que oca con sus manos o cuyo ela o escucha -o debie a escucha - a en amen e? P egun as de es e ipo han conducido a una e isión de las pau as diagnós icas que pa ecían i memen e asen adas desde el siglo XIX (2). Desde unos supues os me odológicos dis in os de (O) Los ma e iales del p esen e a ículo ie on expues os po p ime a ez en unas sesiones ' de abajo sob e el p esen e y u u o de las in es igaciones en o no a Galeno y el gaienismo, celeb adas en el Selwyn College (Ca nb idge) en sep iemb e de 1979. Una elabo ación de los mismos, mucho más amplia, apa ece á en el olumen edi ado po Vi ian NUTTON, Gala P oblems and P ospec s, London (en p ensa). (1) In H@p. de uic u acu . comm. 2: XV, 420-421. (2) Véase, po ejemplo, el lib o de ALVAN R. FEINSTEIN (1967) Clznzcal Judgmen , Bal imo e. Pa a un análisis his ó ico y una e lexió? de la compleja ealidad y p oblemá ica del diagnós ico, éase el lib o de P. LAIN ENTRALGO, El dzagnós co médzco. H s ona y eo ía, Ba celona (en p ensa). * Depa amen o de His o ia de la Medicina. Facul ad de Medicina. G anada (España) DYNAMIS Ac a Hispanica ad Medicznae Scien ia umque His o iam Illus andam. Vol. 1, 198 1, pp. 203-223. I 204 LUIS GARC~A BALLESTER los que adop ó la clínica mode na a pa i de Thomas Sydenham en el siglo XVII, ambién Galeno, en el p ime con ac o coni el en e mo, u o que esol e dos p oblemas p e ios: a qué ipo de en e medad pe ene- ce el en e mo que iene delan e y cómo alo a la posibilidad de cu ación de quien le llama, una ez sen ado que es á en e mo y necesi a del médico. En o o luga he desc i o con cie o de enimien o el modo como Galeno espondió a es as cues iones (3). En el p esen e a iculo in en a é expone los ecu sos de que echó mano Galeno pa a es ablece su diagnós ico y, siemp e que le ue posible, un diagnós ico acional y egional o localiza o io. Más adelan e explica é de enidamen e en qué consis e es e diagnós ico acional, egional o localiza o io y lo que de no edad signi icó den o de la medicina g iega. Podemos a i ma que Galeno ha á suyos unos ecu sos ya cla a- men e expues os en los esc i os hipoc á icos, si bien do ándolos de algunas peculia idades genuinamen e p opias. Los ecu sos se ían, la explo ación senso ial (ais hesis); el in e oga o io del en e mo y, en ~ne al, la comunicación e bal (logos); y el azonamien o (logismos). iamos cada uno de es os es aspec os. 1. LA EXPLORACIÓN SENSORIAL DEL CUERPO DEL ENFERMO CRITERIO BÁSICO DE LA PRÁCTICA MÉDICA Pa a Galeno el c i e io básico de su p ác ica médica ue «la sensación del cue po)), la ais hesis ou soma os (4), de acue do con la in e p e ación dada po Laín a es a conocida exp esión hipoc á ica (5). Es deci , la explo ación senso ial del cue po del en e mo. En la esolución de uno de los p oblemas p e ios del diagnds ico -<el en e mo cu a á o mo i á?-, Galeno conside aba necesa io el que el médico alo ase la na u aleza Physi;) del en e mo. Es necesa io «un homb e que conozca con p ecisión la diá hesis del cue po)) (6). Reco demos que pa a Galeno la en e medad es un enómeno es ic amen e somá ico y e e ido sólo al cue po (7). Pues bien, la physis del cue po se la conoce an e odo (3) Gaien as a Medical P ac i ione : P oblems in Diagnosis, en Gala. P oblems and P ospec s, Ed. by Vi ian Nu on, London (en p ensa). (4) Depnsca medzczna, 1, 588-590 L. (5) Laín p opone que la signi icación de es e ex o del au o de De pnsca mediczna (1, 588-590 L) de g an impo ancia pa a el es udio del mé odo en el diagnós ico, sena «la sensación que el médico iene del cue po del pacien e)) y «la aplicación de los sen idos del médico al conocimien o p eciso de la ealidad del en e mo)). En esumen: la sensación (ais heszs) de que se habla es la del médico, y el cue po (soma) po ella pe cibido el del en e mo. Véase, P. LAÍN ENTRALGO (1970) La med nna hpoc á zca, Mad id, pp. 65-66, n. 29 y la bibliog a ia alií ci ada. (6) De san. uenda, 5.1 1 : VI, 365. (7) L. GARC~A BALLESTER (1972) Alma y en e medad en la ob a de Galeno, Vaiencia- G anada, pp. 18 1 SS. Expe iencia y especulacion 205 examinándola con los sen idos. Cua ido Galeno habla de conoce la na u aleza @hysis) del en e mo, él en iende más bien la del homb e que en un momen o de su ida padece el acciden e de la en e medad. ((Cuando dudemos -nos di á- si el en e mo se encuen a en es ado de agonía o con posibilidad de sal ación, en al caso se con ie e en inexcusable (anankaia) la inspección de odos los signos y sín omas (semeia kai symp oma a) que se mani ies an en su cue po)) (8). Lo ideal se ía conoce a odos y a cada uno de nues os en e mos -dice Galeno y con él oda la adición de la medicina occiden al- en es ado de salud: colo , cons i ución, calo na u al, .es ado del pulso (9), mo imien o del ánimo, sexo, ambien e isico en el que ha i ido (10). La e idencia de los sen idos se á el pun o de pa ida indiscu ible. Has a al pun o se á así, que du an!e su p ime a es ancia en Roma, Galeno se negó a comenza las expe iencias sob e el mecanismo ne ioso de la oz y la espi ación an e una nume osa e in luyen e audiencia, po que Alejand o de Damasco - u o del excónsul Fla ius Boe hus- se pe mi ió cues iona ese p incipio. ((Alejand o in e ino an es de que yo pudie a mos a median e la disec- ción cómo se p oducían la espi ación y el habla, y dijo: "; enemos que es a de acue do con igo en la p e ia acep ación de la e idencia de los sen idos?". Cuando oí es as palab as les dejé y me ui, diciendo sola- men e que me equi oqué al pensa que no había enido a cha la con escép ico; de lo con a io no hab ía enido)) (1 1). El médico debe se labo ioso @hiloponos) y dispues o a inqui i ( ze e ikos) (12). En su abajo y en su búsqueda con inua, le es ú il lo que le llega po los sen idos (1 3). Galeno con inuamen e insis i á en que la ecogida de los signos po pa e del médico ha de hace se con cuidado y sin p ecipi ación (14). Una de las palab as que más se epi en en es e (8) In H*. p aedic lib. 1, comm. 1. 4: XVI, 522. (9) Ad Glauc. de me h. med. 1.1 .: XI, 2: De puls. lib. ud. i . 9: VIII, 463 passim. (1 0) Ad Glauc. de me h. med. 1.1 : XI, 5. (1 1) De p aecogni . 5: XIV, 628-629. Hemos seguido la aducción de V. NUTTON (1979) Galen. On p ognosis, Be lín (Co pus Medico um G aeco um, V 8, 1) p. 99. (12) De loc. a 3.7: VIII, 167. Un ejemplo de la con inua p eocupación de Galeno po sus en e mos -al menos con de e minados en e mos-, es el modo como llegó al cambio de e apéu ica indicada po él mismo a la muje de Boe hus que padecía lujo de sang e: «se me ocu ió una idea una noche en que yo es aba dándole uel as al caso... Cuando e lexioné que uno de los e o es en que habi ualmen e inciden los médicos ..., decidí cambia mi a amien o)). Dep aecogni . 8: XIV, 644-645. Véase V. NUTTON, op. ci ., p. 11 5. (13) De dz pulsuum, 1. 7: VIII, 514. (14) Dep aecogni . 14: XIV, 67 1; De loc. a 2.10: VIII, 124; Ad Glauc. de me h. med. 1.2: XI, 11; e cé e a. 206 LUIS GARCÍA BALLESTER con ex o es ak ibos. C eo que puede ex ende se a oda la explo ación p ac icada po Galeno con sus en e mos la egla expues a siglos an es en el esc i o hipoc á ico P aedic a 11, ecomendada pa a explo a sólo los desó denes die é icos: «El en e mo ... debe á se is o cada día, en el mismo luga , a la misma ho a, y p e e en emen e cuando el sol acaba de sali ...; po que es sob e odo a es a ho a cuando ... el explo ado iene la in eligencia y los ojos más pene an es)) (1 5). Aunque según lo dicho, debe íamos encon a en la p ác ica médica de Galeno la aplicación de los dis in os sen idos, lo cie o es que él desa olló especialmen e la is a y el ac o. Incluso a Galeno se debe el desa ollo más conseguido y o iginal, den o de la medicina g iega, de la semiología basada en la pe cepción del pulso. Aho a bien, hay que i con cuidado y no p oyec a sob e Galeno como m dico p ác ico una imagen ópica del galenismo pos e io : la del médico que sólo oma el pulso y mi a la o ina al asluz. La ecogida de signos del cue po del en e mo ue en la p ác ica dia ia de Galeno más ica y ma izada. Muy explíci amen e en la línea hipoc á ica -ci a sin nomb a lo el P ognos- icum del Co pus H$poc a icum- dice: «Al llega an e el que iene en e medad se le insp~ecciona á (los signos) más impo an es, sin ol ida los más nimios. Lo que nos indican los mayo es es más o menos co obo ado po los o os. Los signos mayo es en las ieb es se ob ienen en gene al de los pulsos, de las o inas. A ellos es p eciso añadi los o os, ales como los que apa ecen en la ca a, como enseña Hipóc a es, la pos u a que se adop a en la <:ama, la na u aleza de las exc eciones po a iba y po debajo ... dolo o no de cabeza, ... pos ación o buen ánimo del en e mo, ... aspec o del cue po, ... )) (16). Pod íamos i en esacando es imonios del cuidado e in eligencia con que aplicó los p ecep os hipoc á icos, de los di e sos esc i os en los que Galeno se nos mues a en su p ác ica dia ia. La is a pe mi ía a Galeno ecoge los más a iados da os: inspección isual del ca ác e y aspec o no ya de las o inas, sino de las heces (17), su colo ación, consis encia, composición (1 8), ((10 cual es muy ú il pa a el diagnós ico» (1 9), hallazgo en ellas de ma e ias semejan es a g anos de calabaza, indicio de p esencia de gusanos anchos, pla eias élminzos (20), aspec o de las pupilas (21), pos u a que adop a el en e mo du an e el sueño (22) y sus (15) P aed. 11, IX, 14 L. (16) Ad Glauc. de me h med. 1.2: XI, 8 SS. (17) De loc. a l 5.8: VIII, 374. (18) Ibid. 5.8: VIII, 359. (19) Ibid. 5.8: VXII, 373. (20) Ibid. 1.5: VXII, 47. (21) zbid. 4.2: VIII, 223. (22) Ibzd. 3.7: VIII, 164. Expe iencia y especulación 207 ca ac e ís icas (23), colo ación ca ac e ís ica de las mejillas en las en e - medades in lama o ias de los pulmones, pe ipneumonikoi (24); aspec o de las uiias, que se cu an en las en e medades consun i as (25); in e (26) y sequedad de la piel (27); humedad o sequedad de los ojos (28); aspec o de la sang e en las sang ías (29); mayo o meno humedad de la lengua en los eb ici an es (30); inspección de las amígdalas y de las osas nasales (31), si uando al en e mo de al mane a que los ayos del sol pene en lo más posible en su in e io (32). Igualmen e caía bajo la obse ación de Galeno los signos que mani ies an ((los mo imien os del alma: aba imien o, is eza, e c.» (33). Los signos ob enidos po la isión son muy impo an es pa a Galeno. Dejando apa e el papel que desempeñó la is a en la disección y consiguien e elabo ación de su ob a ana ómica, Galeno echazó en di e sas ocasiones es imonios con enidos en ob as de o os médicos, po que él nunca los había is o pe sonalmen e ni oído de nadie que los hubie a is o (34). l Es e dad que en su p ác ica médica isión y ac o queda on educidos en muchas ocasiones a examen de las o inas y oma del pulso. F ases como la siguien e son habi uales en la p ác ica médica de Galeno: ((Cuando hube examinado su o ina y omado su pulso, le dije (al en e mo) que le ocu i ía hacia la misma ho a un pa oxismo de una e ce a ieb e cua ana)) (35). Dejemos de momen o el pulso. Es lógico que el examen de las o inas cob ase un especial signi icado en la semiología galénica y que ue a uno de los signos básicos pa a el diagnós ico y el p onós ico. Reco - demos que según la pa ología humo al, la na u aleza, con la ocasional ayuda del médico, some e a la al e ación humo al a un p oceso cu a i o que, desde los hipoc á icos, se conoce con el nomb e de ((cocción)) (pepsis o pepasmos). Es e p oceso suele i ín imamen e unido a la modi icación más o menos epen ina de la en e medad que, cuando es pe ec a, conduce a la cu ación y si no lo es, deja la pue a abie a a la Ad Glauc. de me h. med. 1.15: XI, 44. De loc. a 1.5: VIII, 46. Ibid. 1.5: VIII, 47. Ibid. 5.8: VIII, 357. Ad Glauc. de me h med. 1.2: XI, 13. Ibid. 1.2: XI, 12. Ibid. 1.12: XI, 38. Ibid. 1.7: XI, 23. Dep aecogni . 12: XIV, 622; ibid. 13: XIV, 667. De loc. a 4.2: VIII, 226. Ibid. 6.1: VIII, 378. Ibid. 6.2: VIII, 383. De p aecogni . 2: XIV, 6 1 1. Véase V. NUTTON, op. ci ., p. 8 l. 208 LUIS GARC~A BALLESTER ecidi a o a la mue e. Y siemp e cabe el cambio a una nue a en e medad. Pues bien, esa modi icación más o menos epen ina ecibió el nomb e de «c isis» (k isis). Aunque «las cocciones (pepasmoi) son el signo (semeion) de las buenas c isis)) (36), ambas ealidades (pepsis y k isis) -és a más clínica, aquélla más isiopa ológica- no son siemp e coinci- den es; pe o ambas son ((los concep os isiopa ológic<as más impo an es de la medicina an igua)) (37). Pues bien, el clínico puede segui el p oceso de cocción a a és de la o ina. Po ello e a impo an e el examen con inuado de las o inas a lo la go de la en e medad (38). Su a iación en el colo ido, densidad, composición, e c., se á el signo (se- meion) que guíe la p ác ica del médico: su diagnós ic:~ y su p onós ico. No es ex año, pues, que Galeno exponga de o ma más si emá ica su doc ina sob e el examen de las o inas y es uc u e su alo semilógico en su comen a io al P onos icum hipoc á ico (39) y en su ob a De c isibus (40). Me ece ía especial mención el impo an e papel que jugó el sen ido del ac o, no sólo po su impo ancid en la p ác ica médica de Galeno, sino ambién po que lo some ió a cpidada elabo ación doc inal (41). Me e ie o a su me iculosa doc ipa sob e el pulso, cuyos lib os desa olla on enseñanzas apenas delineadas po Hipóc a es y supie on apoya se en una ica adición helenís ica. El pulso desempeña á un papel cen al en la ac uación de ~aldno como médico p ác ico. No en ano de él ob end á «el diagnós ico de lo ac ual y el p onós ico de lo u u o- (42). Comen ando es e aspec o en la in e esan e casuis ica ex- pues a po Galeno en De ~ aeco~ni ione, Nu on dice: «Muchas de las obse aciones de Galeno sob e el pplso p oceden cla amen e de su expe iencia p ác ica y sus amplios esc i os sob e es a ma e ia, que son - De c isibus 3.3: IX, 706. P. LAÍN ENTRALGO, op. ci ., p. 21 1. Ad Glauc de me h. med. 1.7: XI, 24. In H@ p ognos . comm. 11. 16-37: XVIIIl2, 146-164. De m'sibus 1.12: IX, 594-607. Concep os como sedimen o (Iypos asis), nube (nephele) o suspensión (enaio ema) ue on pe ec amen e conocidos ya po los médicos hipoc á icos y, po supues o, po Galeno. Que sepamos no hay oda ía ningún es udio adecuado sob enes e mé odo de diagnós ico y p onós ico en Galeno y, en gene al, en la medicina an igua. < u o que e en la p edilección de Galeno po el sen ido del ac o la elabo ación a que -según él- lo some ió A is ó eles? (Degene . e co . 11.2, 32913 16-20). Dice Galeno: «en cuan o a los olo es, ealmen e no exis en nomb es de odas las cualidades ... Pe o en el ac o odo iene sus nomb es según enseñó A is ó eles ... Así quedan dichas odas las cualidades angibles)). De dz pulsuum 3.7: VIII, 692. De d% pulsuum 4.2: VIII, 717. A pesa de ello, «eine node nen An o de ungen genügende Da s ellung de Geschich e de Pulsleh e im Abendland, die im wesen li- chen eine Geschich e de T adie ung de galenischen Leli e und de Auseinande - se zung mi ih is , ehlu), W. F. KUMMEL (1974). De Puls und das P oblem de Expe iencia y especulación 209 los más desag adables de lee , ue on esc i os con un p opósi o p ác- ico, clínico: el diagnós ico y p onós ico de la salud y la en e medad. Incluso si su lógica escola y machacona esul a ediosa, especialmen e en De dl e en ia pulsuum, e ela o o aspec o de Galeno: su cuidado y pe sis encia en selecciona y esc ibi los da os de sus casos clínicos y en pe ecciona se has a que su ac o y pe cepción ue an adecuados pa a ese p opósi o)) (43). Pod íamos o ece ejemplos de la inu a a que llegó su semiología del pulso y de la paciencia de su ap endizaje que e elan algunas de sus desc ipciones, como la que hace de la a iación del pulso a lo la go de la secuencia del sueño (44). También pod íamos o ece ejemplos del ba oquismo de sus cons ucciones doc inales (45). Pese a odo, el pulso no le bas a pa a el diagnós ico (46), ni ampoco el pulso ago a la semiología que se basa en el sen ido del ac o. Galeno palpa con cuidado el hipocond io, el luga co espondien e al bo de del hígado, el amaño y du eza del bazo, la ca a, las pie nas de sus en e mos, cuando lo juzga necesa io (47). Y sabe man ene la manos sob e el cue po pa a pe cibi «el mo imien o del calo », he es ze ma ias kinesis (48) y alo a cuáles son sus ca ac e ís icas (49), así como palpa y p esiona la ejiga, como en el caso de un jo en con anu ia as ecibi un iolen o golpe en la egión del ~e iné (50). Incluso se de iene a e i ica la consis encia de un (humo í eo)) expulsado po un en e mo y Zei messung in de Geschich e de Medizin. Med. His . J., 9, p. 3, n. 7 ~Auch ü Galens Pulsleh e gib es bis heu e keine adaqua e Da s ellung)), G. BAADER; G. KEIL (1978) Mi elaI e liche Diagnos ik. Ein Be ich , en Medizinische Diagnos ik in Geschich e und Gegenwa ... He sg. on Ch. Hab ich e aL, München, p. 133, n. 13. La isión de conjun o más ecien e sob e la doc ina del pulso de Galeno es el capí ulo de C.R.S. HARRIS (1973) The Hea and he Vascula Sys em in Ancien G eek Medicine iom Alnaeon o Galen. Ox o d, pp. 397-431. El p opio Ha is dice: «To desc ibe in any u he de ail al1 he di e en kinds o pulse dis inguished by Galen would ca y us a beyond he limi s o his wo k ... To deal adequa ely wi h Galen's sphyg nology would equi e a sepa a e book)), ibid, p. 413. (43) V. NUTTON (ed.) Galeni de p aecogni ione (CMG V 8, l), p. 22 1. (44) Depuls. lib. ad i . 9: VIII, 466-467. Es e aspec o de la semiologia del pulso es e1 que hace deci a HARRIS, «He (Galeno) was ce ainly he possesso o "a ouch wi h a mind in i "», op. ci ., p. 430. O o ejemplo de inu a en la de ección del pulso es la palpación de la a e ia abdominal en los indi iduos delgados a a és del epigas io. Galeno desc ibe es a maniob a en una ob a esc i a du an e su p ime a es ancia en Roma (Depuls. lib. ad i . 1: VIII, 454) donde la pudo conoce bien po expe iencia pe sonal o a a és de la lec u a de la ob a de He odo us (Paulys Ilealencyclopadie, S u ga , 1912 (Rep . S u ga , 1966), VIII, 1, 990-991) au o al que se ci a en una ob a esc i a unos años más a de, du an e su segunda es ancia en Roma (De d% pulsuum, 4.1 1 : VIII, 75 1). (45) P.e. De dz pulsuum 2.8: VIII, 616-617. (46) De loc. a$ 5.8: VIII, 364: De p aecogni . 4: XIV, 620. (47) Ad Glauc. de me h med. 1.9: X1. 27; De loc. a 6.1: VIII, 377. (48) Ad Glauc. de me h med. 1.2: XI, 13. (49) Ibid. 1.7: XI, 22. (50) De loc. a 1.1: VIII, 13-14. 210 LUIS GARCÍA BALLESTER de con i ma es a ca ac e ís ica desc i a po p ime a ez po P axá- go as (5 l), ((median e el sen ido del ac o)), Ra a en es aphes ais hesin (52). Pa ece que la palpacion agina1 y la del cuello del ú e o la nacian las comad onas (53). Lo que apenas encon amos en la p ác ica médica de Galeno es la aplicación sis emá ica del gus o -po an o, de la lengua-, como p ocedimien o explo a o io, a pesa de que dis ingue sie e sabo es pe cep ibles po la lengua (54). Ello no quie e deci que igno e el sen ido del gus o. Explíci amen e nos dice que los sabo es que se encuen an en los animales, en las plan as y en la ie a son muy abundan es (55), y en su ob a De alimen o mm acul a ibus (56) nos emi e al lib o cua o de su esc i o De simplicium medicamen o um empe amen is ac acul a ibus donde a a á del ema (57) El oído lo empleó Galeno pa a explo a la oz y los silencios del en e mo, la espi ación, la os, las en osidades (58), e c. A ho a bien, Galeno a i ma que, en cualquie caso, el alo diagnós- ico o p onós ico de un signo depende de la o alidad de ellos. Apoya su opinión explíci amen e en unas palab as semejan es de Hipóc a es (59). Muy bellamen e nos dice: ((una ez que exis e en e odos los sín omas p esen es una a monía como la de las oces aco des de un co o, se puede a anza con con ianza (60). Median e su cuidada obse ación con los sen idos, su in eligencia y sen ido común (61), el médico dis inguía en la apa iencia del en e mo los signos (semeia) de en e medad y los que, en su opinión, poseían más ( ue za signi ica i a)) (dynamis). Ibid. 2.5: VIIT, 81-82. Ibid. 2.5: VIII, 82. P.e. Ibid. 6.5: VIII, 425. Ib d. 2.6: VIII, 87. De simpl. med. emp. ac. ac. 1.38: XI, 450. De alim. ac. 1.1 .: VI, 475. De simpl. med. emp. ac ac. 4.1-23: XI, 6 19-703. Véase G. HARlG (1 974). Bes immung de In ensi a im medizinischen Sys em Galens. Ein Bei ag zu heo e ischen Phannakologie, Nosologie und The apie in de galenischen Medizin. Be lin. De loc. a6 6.3: VIII, 390. De c isibus 1.13: IX, 608. Los ex os del Coqus hippoc a icum en P ognos . 11, 158 y 188 L. Ad Glauc. de me h med. 1.2: XI, 9. NUTTON comen a que con la his o ia del hijo de Boe hus, Galeno sub aya con especial cuidado su p eocupación po la obse ación y la aplicación del sen ido común, en con as e con la p ime a pa e del esc i o Dep aecogni ione donde apa ece un Galeno ei e a i o, polémico y especula i o. Op. ci .; pp. 198-199. Expe iencia y especulación 21 1 «Po eso es p eciso que quien aya a es ablece un p onós ico con p ecisión (ak ibos), conside e con p ecisión ak ibos) la na u aleza de cada signo, pa a que aya haciendo el p onós ico a pa i de la ue za signi ica i a (dynamis) de cada uno de ellos)) (62). En de e minados casos -y sob e odo desde el pun o de is a del p onós ico- «un único signo ue e esul a se más zdedigno que muchos débiles)) (63). A es os signos Galeno les dio el alo sup emo de ((signos p oba o ios)): ekme ia, como les llama on ((los anliguos)) (64) o syllogis ika semeia como les llama Galeno (65). El médico se á capaz de alo a la magni ud (mege hos) de la en e medad po los sín omas p opios de su p opio mecanismo de en e ma : po los que exp esan al e ación humo al: heces, o inas, sudo , os, ómi os, e c. (66); alo a á la o aleza de la na u aleza del en e mo a a és de las acciones (ene geia), especialmen e el pulso (Foque és e es la exp esión (e gon) de la jacul ad animal)) (67). Po odo ello con iene e ene y memo iza los signos de las en e medades y de los p ocesos básicos («cocción»-«c isis») pa a hace más ácil el p onós ico y el diagnós ico de la c isis óp ima (68). Pese a odo, la p ác ica médica enseña á a Galeno que no exis e un único signo, ni siquie a un conjun o de ellos, que mues e con ce eza l (bebaios) el p onós ico del pun o culminan e de la en e medad (akme) o de los o os momen os (kai os) que de inen a la en e medad como un p oceso, p ocessus mo bi. Po eso Hipóc a es, nos comen a Galeno, cali icó al a e médico ( ekhne) de «la go»: a s longa (69). Galeno no aplicaba sus sen idos sólo al cue po del en e mo. 1 También e a obje o de su examen el con o no cósmico del pacien e y su I - De i ibus. 1.13: IX, 607-608. Ibid. 1.13: IX, 608. P.e. P ognos . 11 188 L; De diae a in ac. 11 224 L. Zn H@ de ic u acu . comm. 1; XV, 4 19. De cons . a . med. ud. Pa oph. 17: 1, 294. La necesidad que iene, según Galeno, de de e mina la magni ud (mege hos, poson, pelikos) de la ue za (iskhys, dynamis) de la en e medad y de la na u aleza del en e mo, nos exige sali al paso de un posible equí- oco: la p esencia de una in ención cuan i a i a en el eje cicio clínico de Galeno. Hemos de echaza de plano al posibilidad, no sólo en la dimensión p ác ica de su eje cicio médico, sino ni siquie a como plan eamien o eó ico. Elposon de una en e medad e a de ca ác e cuali a i o: en una en e medad humo al, po ejemplo, se a aba de «conoce » el g ado de cocción (pepsis o pepasmos), si la cocción e a di icil o muy di icil, e c. (Véase es a doc ina expues a de un modo gene al en De cons . a . med. 17: 1, 293-295, donde él mismo emi e a su ob a De c isibus -P.e. De c isibus 1.5: IX, 563-564 passim-; ambién Ad Glauc. de me h med. 1.1 1: XI, 36-37). Reco demos que el médico ac ual no sólo p e ende lo mismo, sino undamen almen e, cuan i ica . Sin la cuan i i- cación ca ece de sen ido cualquie elabo ación que quie a se cien í ica. De cons . a . med. ad Pa oph. 1 7: 1, 294. De c isibus 3.4: IX, 712. Ibid. 1. 13: IX, 607. 21 8 LUIS GARCÍA BALLESTER l Ello no quie e deci que los componen es del binomio azonamien o- expe iencia sean excluyen es. En la p ác ica médica ambos ac úan y se complemen an. Es a p oblemá ica la io Galeno, según él nos cuen- a (107), cuando e a jo en, y, po an o sin expe iencia, (guiado sólopo la azón)); pe o le al aba ((la la ga expe iencia)), he mak apei a (108), que sólo el con ac o con los en e mos du an e años le p opo ciona ía. En la habi ual consul a médica en la que se desen ol ía el médico p ác ico e an manejados ambos componen es. Al comen a un episodio en la en e medad de la muje de Boe hus, dice Galeno: «Pe o ni pudimos encon a nada po azonamien o (ek logismou), ni nues a expe iencia (ek pei as) nos sugi ió nada mejo )) (109). Luego e emos el papel impo an e que la expe iencia juga á en la ealización p ác ica del diagnós ico po azonamien o y, deside a i a- men e, localiza o io. Hay un aspec o básico del diagnós ico al que sólo enemos acceso po el azonamien o deduc i o, apodeixis (1 10). Ello signi ica que en la p opia es uc u a del diagnós ico acional y localiza o io o egional hay pa es conje u ales. Pocas en e medades hay que pe mi an un diagnós- ico p eciso, ak ibos; la mayo pa e de ellas ienen un diagnós ico conje u al, s okhas ike diagnosis (1 1 1). Vamos a in en a analiza en es e con ex o la es uc u a del dianós- ic0 conje u al, pa a e a con inuación lo que la expe iencia signi icó pa a Galeno como médico p ác ico. Lo que Galeno llamó (diagnós ico cien $co», epis emonike diagnosis, es aquel que in eg a la expe iencia senso ial, el sabe ana omo isiológico y el eje cicio induc i o de la azón, en el sen ido que dio A is ó eles a es e p oceso lógico. Aho a bien, es a o ma de diagnos ica implica que el azonamien o del médico se apoye en unos sín omas que mani ies en ((cla amen e la p opiedad de la sus ancia a ec ada (1 12). Son sín omas, symp oma a, que además de adqui i el alo clínico de signos, semeia, pa a el médico, se con ienen en ((signos p oba o ios)), syllogis ikon se neion (113). Es os signos, que se co esponde íani con los ekme ia (107) De san. uenda 5.11: VI, 365. (108) Zbid. (109) De p aecogni . 8: XIV, 642 (NUTTON, V., o$. ci ., pp. 1 12-1 13). (1 10) De loc. a$ 3.1 1: WII, 200-201. (1 1 1) De san. uenda. 5.1 1: VI, 365. (1 12) De loc. a . 1.1: VíII, 18. (1 13) Zn H@ de acu . mo b. ic u 1: XV, 4 19; Zn H@. p ognos . comm. 111. 39: XVIIIl2, 307. En es e úl imo ex o Galeno expone la di e encia en e semeion como ((signo indica i o)) con un cla o alo clínico, y ekme ion que se ía el ((signo p oba o io)) esul ado de la in e encia diagnós ica hecha po el médico. Expe iencia y especulación 219 hipoc á icos, se han de pone en elación con la o alidad de los es an es signos, con el cu so o al de la en e medad y con la o alidad del o ganismo del en e mo; ambién deben conec a se con el hábi o y cos umb es del en e mo, es ación del &o, luga que habi a. Con odo ello -y, po supues o, sob e la base de, la ana omía y isiología-, el médico ob end á conclusiones cohe en es. O a cosa es que se ajus en o no a la ealidad del p oceso diagnos icado, al co ho lo emos desde la medicina y conocimien os biológicos ac uales. Lo impo an e es que el médico -Galeno en nues o caso- po una in e encia diagnós ica ha con e ido el semeion -«signo indica i o)) y, po an o conje u al- en «signo p oba- o io)), syllogis ikon semeion (1 14), posibili ando de ese modo la es uc u a básica del diagnós ico ((cien í ico)). El médico expe o, el ekhni es, al e uno de los sín omas que indiquen, a la ez, la en e medad y el luga e ec o, se á capaz de encon a o os bas an e nume osos, que de i en los unos necesa iamen e, los o os ecuen emen e, del luga a ec o y de la en e medad)) (1 15). Expe iencia senso ial y azonamien o lle a án a Galeno a p ocu a un diagnós ico que le pe mi a conoce la en e medad en sí misma y el luga sob e el que asien a. Aho a bien, Galeno como iédico p ác ico, sabe que no odo lo q ie acon ece a los en e mos iene un o igen necesa io ni es posible es ablece un p onós ico cie o (1 16) y que en la es uc u a del diagnós- ico hay un impo an e componen e conje u al (1 17). En es os casos, el médico pone en p ác ica, no una conje u a a bi a ia, sino la que esul a de la pues a en p ác ica de su sabe médico, de su ekhne ia ike. Es la conje u a que Galeno llamó eknikos s okhasmos y que pod íamos aduci en es e con ex o po ((conje u a médica». Es e ipo de conje u a es á si uada en e el conocimien o exac o -la medicina del médico p ác ico no es, decimos oda ía hoy, una ciencia exac a- y la más comple a igno ancia (1 18). Ello hace que el diagnós ico así ob enido pueda se ec i icado, «pues es e es p ecisamen e el signi icado (dynamis) de la conje u a médica)) (1 1 9). Reco demos lo que an e io men e dijimos sob e la necesidad que el médico p ác ico enía de de e mina la magni ud (poson, pelikos) de la ue za de la en e medad y de la na u aleza del en e mo, con is as al I (114) In H$p. P ognos . comm. 111. 39: XVIIII2, 307. (1 15) De loc. a l 5.8: VIII, 366. (1 16) De cons . a . med. ad Pa oph. 17: 1, 290. (1 17) De san. uenda 5.11: VI, 365. (1 18) De loc. a l 1 .l: VIII, 14. (1 19) Ib d. 3.4: VIII, 145. 220 LUIS GARCÍA BALLESTER diagnós ico y p onós ico de és e. Son ealidades cuyo conocimien o es necesa io al buen clínico, pe o que «no se pueden desc ibi ni explica con palab as)) (1 20). La p ecisión pa a juzga esa magni ud se adquie e con la p ác ica ( ibe), el adies amien o y el con inuo ab,ajo (e gon) con los en e mos (1 2 1). Todo ello se á necesa io pa a consegui un diagnós ico que me ez- ca, al mismo iempo, el cali ica i o de cien í ico. Galeno echaza á con ue za el que sus diagnós icos y p onós icos sean debidos al pu o aza (Ra a ykhen) y menos a la mán ica (122). Muy explíci amen e di á que ienen su undamen o en el mé odo médico, ek heon'as ia ikes gi- noin o (1 23). Po odo ello, el azonamien o que ope a en el diagnós ico galénico no es una pu a cons ucción de la men e, sino que iene una elación cons an e con la expe iencia (empei ia). «Es ácil -nos di á Galeno- conoce las in lamaciones de las pa es isibles del cue po; no lo es el de las pa es escondidas y de las que su ge la ieb e. Tal diagnós ico (diagnosis) me pa ece exigi un juicio muy ino y expe iencia con la na u aleza de las pa es. Nos la suminis a, a la ez, la disección ana ómica y el conocimien o exac o (ak ibes epis eme) de las acciones y de las u ilidades)) (124). Una expe iencia, pues, que engloba los concep os de ekhne y epis eme: és a da ía un conocimien o de la na u aleza y de la en e medad, aquélla pe mi i ía pone en p ác ica es os conocimien os en (el eje cicio médico dia io. De es e modo, ciencia y écnica (a e) queda ían imb icados en el diagnós ico galénico (1 25). . Pe o la p opia expe iencia en clínica iene limi aciones. Galeno se encuen a, en ocasiones, an e en e medades desconocidas pa a él, de las que no ha enido nunca expe iencia. En e ec o, ni sus maes os las han cu ado an e él, cuando e a jo en, ni ha leído nada sob e ellas. iQué hace Galeno en onces? Busca dos cosas: po una pa e, si hay algo esc i o que él no hubie a leído, pa a lo cual se lanza a su búsqueda po biblio ecas y lib e ías; po o a, p egun a a los colegas más iejos. Al (1 20) Ad Glauc. de me h. med. 1.9: XI, 3 1. (121) Zbd. 1.9: XI, 31-32. (122) De p aecognz . 5: XIV, 625. (123) Zbid. (124) Ad Glauc. de me h. med. 2.1: XI, 77-78. (125) En es e sen ido e i icamos, desde el pun o de is a del diagnós ico médico y de la ac uación de Galeno como médico p ác ico, la a i mación de Temkin de que «in an iqui y his b eak was ne e comple e wi hin he medical p o ession)), TEMKIN, O, (1 977) G eek Medicine as Science and C a , en The Double Face o Janus and O he Essays in he His o o Medicine, Bal imo e-London, p. 152. Expe iencia y especulaoión 22 1 mismo iempo no enuncia al p opio azonamien o ni a la aplicación de sus supues os doc inales, básicamen e humo alis as. Es así como in en ó esol e el caso de un en e mo a ec o de pé dida de memo ia y que él no log ó diagnos ica (126). El médico, median e el azonamien o, pod á conje u a un ipo de en e medad que a ec e a las pa es in e nas, po ejemplo el pulmón, com a ando la semejanza i e las ma e ias expulsadas -supues a- men e p oceden es del pulmón- y «las que se sn en las pa es ex e nas co oídas po un humo que las co ompe)). En es e caso, es posible cau e i- za las o ex i pa las. nada de es o es posible en el pulmón. «Todos los en e mos, comen a Galeno, mu ie on)) (127). Tend án que pasa muchos siglos oda ía, y habe po medio una (( e olución cope nicanm en el mé odo del médico clínico, pa a que és e no ecu a a la analogía como mé odo diagnós ico. Sólo cuando el clínico se ace que al en e mo con los da os ob enidos en au opsias an e io es, pod á « e » el in e io del cue po (128). Pe o es o no ocu ió en la medicina g iega. La u ilización de la analogía en el diagnós ico po pa e de Galeno no es sólo exp esión de la limi ación que odo clínico expe imen a an e el en e mo conc e o, sino algo más p o undo que a ec a a la es uc u a misma del diagnós ico cien í ico p econizado po Galeno. La analogía la con ie e en c i e io de e dad. La analogía como p ocedimien o heunS ico aplicado al diagnós ico ma ca la ion e a epis emológica en e la concepción cien $ca del diagnós ico galénico y la nues a (129). Es sabido que la egla esencial del mé odo de la analogía consis e en cons ui men almen e un obje o inaccesible a la obse ación -en nues o caso la en e medad- alojada en las pa es in e nas y que es necesa io diagnos ica -, median e el examen de o o obje o accesible a ella (1 30). Galeno ecu e a ealidades de la ida co idiana ( a iaciones en la ensión de las cue das de la li a (126) De loc. a l 3.5: VIII, 147 ss. (127) Ibid. 4.1 1: VIII, 291. (128) Los médicos del Hospi al de la Cha i é de Pa is (Co isa , Bayle, Laennec) con i ie on la lesión en el elemen o cen al de odo su sis ema médico y e i ie on odos los dis in os sín omas clínicos a esa lesión. El obje o del diagnós ico ue, pues, econoce en el en e mo i o los cambios pa ológicos que se obse an en los ó ganos du an e la au opsia. Véase LAÍN ENTRALCO, P., La his o ia clínica, pp. 229-259; ACKERK- NECHT, E. H. (1967) Medicine a he Pa is Hospi al 1794-1848, Bal imo e, 1967, pági- nas 83-99. (129) Es oy de acue do con Joly cuando a i ma: ~L'hypo hese scien i ique d'aujou d'hui n'a ien A oi a ec une analogie; elle ne eu pas explique un ai conc e , mais inaccessible, pa un au e ai conc e accesible, mais sou en d'un ou au e o d e; elle es l'explica ion héo ique e p o isoi e de ous les ai s conc e s connus e appa enan au meme o d e de éali é)), JOLY, R. (1966) La ni eau de la science hippoc a ique. Con ibu ion a la psychologie de l'his oi e des sciences, Pa ís, p. 74. (130) El mé odo analógico en la an igüedad ue desc i o po RECEN-ROCEN, 0. (1930) 222 LUIS GARCÍA BALLESTER po la humedad o sequedad ambien al, desecación del cue o po el sol o el uego, epique eo del ma illo as el p ime golpe en el yunque, mo imien o oscila o io de una ama has a adop a su p imi i a posición as i a de ella y luego sol a la, e c.) (131) y ambién, en ocasiones, a hallazgos casuales en au opsias de animales que aslada po analogía al homb e. Veamos un pa de ejemplos muy signi ica i os. El p ime o es á en elación con el in en o de Galeno de explica el mecanismo de las con ulsiones desde sus supues os humo alis as y de la eo ía de las cualidades con apues as. Da po sen ado que las con ul- siones es án en elación con la acción de los ne ios, y dice: «Pa a un homb e que ha is o cue pos ne iosos, como son las cue das de la li a, ensados an o po la k asis desmedida del ai e ambien e que llegan a ompe se, no es di icil imagina que la misma si uación (dia heszs) se p oduce en los ne ios de los animales. ZEn qué condición aei ai e se e a las cue das ensa se y ompe se? Cuando es muy seco o excesi a- men e húmedo. De es e modo, la humedad, al pene a las, las hincha conside ablemen e y como consecuencia se dis ienden. La sequedad al ac ua como el sol que con ae el cue o al deseca lo, i a de las cue das y las ensa. Asimismo las co eas desecadas po el uego se e aen y ap ie an. Conocido ya es o, no es di ícil descub i en las pe sonas a ec adas po con ulsiones, si su en e medad (pa hos) esul a de la sequedad.. ., o si es esul ado del exceso de humedad)) (1 32). El segundo ejemplo que que emos o ece es el que aslada al diagnós ico de en e medades humanas hallazgos casuales de au opsias de animales. Al mismo iempo es un ejemplo muy boni o de la capacidad de obse ación de Galeno y de la imaginación, que es á en la base del mé odo analógico. Hablando de las en e medades ca díacas dice: ((O o sín oma es el pálpi o del co azón, que se p oduce solo o bien acompañado con alguna indicación de que el co azón se mue e en líquido. Y nada iene de asomb oso. el que e en ualmen e se acumule un olumen al de líquido en el man o que en uel e el co azón que le di icul e los mo imien os. En e ec o, en el caso de animales a los que se les hace la disección imos muchas eces un líquido abundan e. simila a Eine Fo schungsme hode an ike Wissenscha . S uúien zu Geschich e de Ma he na ik, 1, 13 1- 182 (Rp . en Kleine Sch i en. München, 196 1). Véase la ace ada c í ica de Joly a Regenbogen cuando és e in e p e aba la analogía en la an igüedad como la ase emb iona ia e impe ec a de la mode na hipó esis cien í ica Op. ci ., pp. 73-75. LA~N ENTRALGO, P., hace un lúcido análisis de es e p oblema en los esc i os hipoc á icos, que nos ha sido de g an u ilidad (La medicina hipouá ica, p. 92). (1 1 Galeno ecu ih a las dos úl imas analogías pa a explica las ca ac e ís icas del pulso dic o o (dik o os). De di l. Dulsuum 1.16: VIII, mY-541. (132) De loc. a i: 3.8: VIII, 17 1-1 72. El sub ayado es mio. Expe iencia y especulación 223 la o ina, en el pe ica dio. En una ocasión, un mono que iba en laque- ciendo paula inamen e, no u e iempo de hace le la disección debido a ocupaciones inexcusables. Pe o una ez que mu ió, odas sus es an es pa es es aban sin a ección, pe o se encon aba adyacen e a su man o pe ica dial un bul o p e p na u al que con enía líquido simila al líquido de las hyda id~~ . ASZ: pues, es e osimil que ambién en los homb es ocu a algo semejan e)) (1 33). La impo ancia que Galeno a ibuyó al diagnós ico po azona- mien o ue una de las g andes pue as abie as a la especulación en medicina. Pese al echazo explíci o de la dialéc ica po la dialéc ica -«cosa p opia de so is as)), como él dsmo dice (134)- y su ecu so con inuo a la ana omía y a la expe iencia, su concepción de és as como mani es ación del logos inse o en la na u aleza y el abuso del mecanis- mo lógico le hicie on incu i en casos de ba oca especulación diag- nós ica. Galeno no desconoce los hechos que le b inda la obse ación, pe o cuando se a a de en ende acionalmen e lo que obse a, no acila en plega los hechos al a p io i de su in e p e ación. En e lo mani ies o a los ojos y lo pa en e a la azón, Galeno, cuando llega el caso, op a po lo segundo. En es e sen ido, la expe iencia sólo esul a con incen e pa a él cuando es capaz de in e p e a la desde las p emisas de su p opia eo ía. Po ejemplo, an e la apa ición de pus en la o ina, nues o médico no desca a la posibilidad de que un absceso pulmona e acúe po los iñones. Galeno no pie de el aplomo al explica el azonamien o (logismos) seguido pa a el diagnós ico de es e caso, que él mismo dice que apa ece « a a ez)) (spanzos): «La a e ia lisa del pulmón ( ena pulmona ) puede conduci al en ículo izquie do del co azón odo el pus que ecibe del absceso pulmona o o; ese pus desemboca en la ao a y dlp allí pasa a los iñones pa a descende , po úl imo, a la ejiga)) (135). En es e caso, los log os ana omo isiológicos de Galeno en el apa a o u ina io, que an impo an e baza a su a o supusie on en la polémica con E asís a o y sus discípulos, no le b indan un diagnós ico ealmen e espec acula . Es a se á una de las he encias nega i as pa a la medicina pos e io , especialmen e a pa i de mediados del siglo cua o en que Galeno se con i ió en la g an au o idad médica (136). (133) Zbid. 5.2: VIII, 303-304. El sub ayado es mío. (134) Zbid. 1.6: VIII, 56; De dz pulsuum 4.17: VIII, 763. (135) De loc. n : 6.4: VIII, 412-413. (136) TEMKIN, O., G eek Medicine as Science and C a , en The Double Face o Janus, p. 152.