Médicos y cirujanos en Extremadura a finales del siglo XVIII

DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. 2002, 22, 151-187. Médicos y cirujanos en Extremadura a finales del siglo XVIII MERCEDES GRANJEL (*) BIBLID [0211-9536(2002) 22; 151-187] Fecha de aceptación: enero 2002 SUMARIO 1.—Extremadura, 1791: La tierra y los hombres. 2.—El interrogatorio de la Real Audiencia (1791). 3.—Profesionales sanitarios en tierras extremeñas. 4.—Desigualdades y contrastes regionales: distribución de los médicos en Extremadura. 5.—Los cirujanos en las diferentes comunidades extremeñas. 6.—El problema de los salarios. 7.—Conclusión. RESUMEN El 30 de mayo de 1790 Carlos IV creaba la Real Audiencia de Extremadura y a los pocos meses sus funcionarios se comprometieron en una visita que abarcó todo el territorio. Para ello elaboraron un Interrogatorio de 57 preguntas que permitía concretar la información de interés para este tribunal. A través de la información recogida en las respuestas evacuadas por las diferentes comunidades hemos estudiado la distribución de los médicos y cirujanos que en ellas ejercieron. Este análisis permite comprobar la pluralidad de realidades que se detectan en la situación sanitaria y asistencial de esta región y los condicionantes demográficos, sociales o económicos que en última instancia determinaron la presencia de estos profesionales. Palabras clave: Extremadura, siglo XVIII, profesiones sanitarias, práctica médica. Keywords: Extremadura, 18th century, health professions, medical practice. (*) Profesora Titular de Historia de la Ciencia. Universidad de Salamanca. Facultad de Medicina. Campus «Miguel de Unamuno». 37007 SALAMANCA. 152 MERCEDES GRANJEL DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. 2002, 22, 151-187. 1. EXTREMADURA, 1791: LA TIERRA Y LOS HOMBRES Durante el Antiguo Régimen Extremadura constituía una única provincia con una extensión total de 37.001 km2, el 7,8% del territorio nacional. Sus límites (algo más reducidos que los actuales) no coincidían con los que presentan las provincias de Cáceres y Badajoz, resultado de la reforma administrativa llevada a cabo por Javier de Burgos en 1833. La división territorial y jurisdiccional de la provincia de Extremadura estaba organizada en ocho partidos: Plasencia, Trujillo, Alcántara, Cáceres, Badajoz, Llerena, Mérida y La Serena. Una división que con ser más sencilla que la de otras provincias, planteaba según advierte Marcos González, algunas dificultades(1). Los principales problemas estuvieron determinados por la discontinuidad de estos territorios, la presencia de enclaves o la existencia de un mosaico de jurisdicciones confusas que sólo justificaban una pluralidad de poderes. La inexistencia de una capital regional fue otro de los problemas que afectaron a esta comunidad; como veremos este puesto lo ocuparon pequeñas ciudades comarcales sede de la administración civil o eclesiástica y lugar de residencia de los grandes propietarios rurales. Alejada por su situación geográfica de los principales núcleos y centros de poder, Extremadura fue durante todo el siglo XVIII un territorio aislado, mal comunicado y escasamente conocido por el resto del país. Frente al dinamismo de otras ciudades castellanas, andaluzas o portuguesas, las villas y ciudades extremeñas se distinguieron por la ausencia de iniciativas económicas, su bajo nivel cultural, la escasez de ferias y mercados (según los informes de la Real Audiencia más del 80% de las localidades extremeñas carecían de ellos) o la frecuencia de los conflictos entre agricultores y ganaderos mesteños. En el retraso económico influyeron además de la incomunicación o su aislamiento el carácter fronterizo de Extremadura. Como advierte Rodríguez Sánchez, la existencia de fronteras económicas, jurisdiccionales y geográficas contribuyeron a hacer de Extremadura un espacio periférico, muy poco (1) MARCOS GONZÁLEZ, M.ª Dolores. La España del Antiguo Régimen. IV. Castilla la Nueva y Extremadura, Salamanca, Universidad, 1971, p. 11. 153 Médicos y cirujanos en Extremadura a finales del siglo XVIII DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. 2002, 22, 151-187. institucionalizado, extremadamente dividido y olvidado por el poder central, que desempeñó el papel de barrera o desierto que incomunicaba Castilla con Portugal(2). Por lo que respecta a la ocupación de su territorio, los estudios demográficos realizados han puesto de manifiesto una serie de realidades que queremos aquí subrayar. En primer lugar la despoblación y vacío de amplias zonas de su marco espacial, uno de los problemas más graves que padeció la provincia y que determinó que Extremadura apareciera ante los ojos de los naturales y viajeros como una región despoblada. Aunque la región experimentó un crecimiento demográfico positivo a lo largo del siglo XVIII, la información que proporciona el Censo de Floridablanca (1787) permite constatar la escasez de efectivos humanos. Con una población de 412.000 habitantes y una densidad de 9,52 habitantes por km2 (frente a la media nacional de 22,94), Extremadura quedaba relegada al penúltimo lugar en el conjunto español(3). Sin embargo, la extensión y contrastes que se dieron en esta región obliga a matizar el fenómeno de la despoblación. Las características económicas, administrativas o eclesiásticas de cada zona y su mayor o menor proximidad a las rutas comerciales y principales vías de comunicación influyeron decisivamente en la distribución de su población. Así, frente a la baja densidad de las Hurdes o de las localidades enclavadas en la Sierra de Gata, la relativa prosperidad y mayor ocupación de las comarcas de la Vera y de manera especial la Tierra de Barros o la vega del Guadiana ofrecían un contraste importante. La información demográfica que proporciona el Interrogatorio de la Real Audiencia (1791) nos permite constatar estas diferencias regionales(4). Por partidos, (2) RODRÍGUEZ SÁNCHEZ, Ángel. Extremadura: la tierra y los poderes. In: Historia de Extremadura. III. Los Tiempos Modernos, Badajoz, Universidad, 1985, p. 477. (3) RODRÍGUEZ CANCHO, Miguel. El número de los extremeños en los tiempos modernos. In: Historia de Extremadura. III. Los Tiempos Modernos, nota 2, p. 501. (4) La pregunta tercera del Interrogatorio («Qué vecindario tiene cada pueblo, su aplicación y oficios») nos permite conocer tanto la población de cada localidad como la estructura socio-profesional de sus habitantes. Como en otras fuentes demográficas de la época en el Interrogatorio de la Real Audiencia la expresión del total de pobladores viene dada en vecinos, lo que nos obliga a utilizar un índice conversor que permita transformar los vecinos en habitantes. Para ello 154 MERCEDES GRANJEL DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. 2002, 22, 151-187. fueron los de Trujillo (donde residía en 19% de la población extremeña) Badajoz (con el 17%) y Llerena (cerca del 16%) los más poblados, frente a la mayor despoblación que se registró en el Partido de Coria (con sólo el 7%) o en los partidos de La Serena y Cáceres (con el 8%). Esta situación fue el resultado de un amplio abanico de factores tanto de índole económica, como de tipo geográfico, político o jurisdiccional. Entre los primeros destacaron la escasa productividad de sus tierras, un elemento de gran importancia por el peso que alcanzó el sector primario en la economía provincial. Aunque las tierras de labor ocupaban la mayor parte del terrazgo extremeño, las características climáticas de la zona, la pobreza edafológica de la tierra y el empleo de técnicas agrícolas rudimentarias determinaron que los rendimientos fueran escasos(5). Al mismo tiempo el predominio de la gran propiedad, una de las notas que definieron al campo extremeño, hizo que la explotación indirecta de la tierra estuviera muy extendida: arrendatarios y jornaleros superaban el 80% del total del sector(6). Una mayoría de la población carente de derechos, privada de los baldíos comunales por el adehesamiento de grandes superficies y relegada a una permanente marginación. Precisamente la extensión de la gran propiedad y los periodos de barbecho prolongados favorecieron el auge de la ganadería transhumante, siendo numerosas las tierras que se empleaban como pastizales. Los conflictos que esta situación generó por el choque de intereses entre agricultores y ganaderos mesteños fueron muy frecuentes, incidiendo negativamente en el desarrollo equilibrado del poblamiento en toda la región(7). A los obstáculos derivados del sector primario se unieron los hemos utilizado un coeficiente de 3,80 por ser el empleado por la mayoría de los especialistas para esta época. (5) Sobre una amplia documentación Melón Jiménez analiza los factores responsables de la situación de atraso económico de los partidos de la Alta Extremadura. MELÓN JIMÉNEZ, Miguel Ángel. Extremadura en el Antiguo Régimen. Economía y sociedad en tierras de Cáceres, 1700-1814, Mérida, Editora Regional de Extremadura, 1989. (6) MARCOS GONZÁLEZ, nota 1, pp. 65-66. (7) Domínguez Ortiz resume en dos los problemas entre Extremadura y la Mesta: el precio de arriendo de las dehesas y la prohibición de cultivar tierras que tradi- 155 Médicos y cirujanos en Extremadura a finales del siglo XVIII DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. 2002, 22, 151-187. causados por la falta de caminos, uno de los mayores problemas que padecía la región y donde los progresos ilustrados fueron escasos. Finalmente, resulta necesario subrayar las consecuencias que tuvo el carácter fronterizo de Extremadura: los conflictos con Portugal empobrecieron y despoblaron muchas comunidades fronterizas, ensombreciendo aún más las condiciones de vida de su población. La importancia del sector primario determinó que el resto de actividades quedaran relegadas a una posición apenas testimonial. Aunque en algunas localidades la actividad mercantil fue más intensa (Zafra, Ceclavín o Zarza la Mayor), constituyeron casos raros y aislados(8). Algunas localidades mantenían a finales del siglo XVIII una relativa actividad artesanal, sector que experimentó un retroceso a lo largo de este siglo. En Fuente del Maestre, Cabeza del Buey, Azuaga, Salvatierra de los Barros, Torrejoncillo o Berlanga quedaban aún vestigios de sus antiguas fábricas y manufacturas, aunque como en otras poblaciones extremeñas sin el esplendor de épocas pasadas. Sólo en los núcleos más importantes en los que la demanda era mayor la actividad artesanal mantuvo una presencia significativa. En el resto de las comunidades las manufacturas se desarrollaban como complemento de la agricultura y se desplegaban en los sectores que cubrían las necesidades básicas de la población(9). Como en el resto de la España rural, en Extremadura tampoco se daba la separación rígida entre las actividades agrícolas o ganaderas y las artesanales o comerciales y la simultaneidad de ocupaciones hacía difícil precisar cuál era la actividad principal y cuál la accesoria. Así, muchos artesanos e incluso profesionales liberales incrementaron los ingresos derivados de sus oficios o actividades con cionalmente fueron de pasto. DOMÍNGUEZ ORTIZ, Antonio. Sociedad y Estado en el siglo XVIII español, Barcelona, Ariel, 1976, pp. 423-424. (8) La proximidad de Ceclavín y Zarza la Mayor a Portugal determinó que la actividad comercial fuera en ambas intensa, de manera especial en la primera donde aproximadamente la tercera parte de sus vecinos se dedicaron a esta actividad, tal y como se recoge en el Interrogatorio. (9) Sobre la importancia del artesanado y la industria extremeña véase MELÓN JIMÉNEZ, nota 5, pp. 214 y ss. y RODRÍGUEZ CANCHO, Miguel. Una tierra rica y pobre. Recursos económicos en la Extremadura moderna. In: Historia de Extremadura. nota 2, pp. 527-533. 156 MERCEDES GRANJEL DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. 2002, 22, 151-187. otras labores de carácter agrícola o ganaderas, tanto en la administración o gestión de sus propiedades como en el trabajo directo en las mismas. Fue el caso de uno de los dos médicos que en esa fecha tenía la villa de Guadalcanal (en el Partido de Llerena), que según se recoge en las respuestas al Interrogatorio «tiene industrias que le dan de comer». Como consecuencia de la consolidación y la consiguiente burocratización del Estado Moderno, el funcionariado alcanzó un peso significativo en la sociedad extremeña. Abogados y escribanos, corregidores, procuradores o militares integraban un sector perfectamente diferenciado del resto de la sociedad y que por su vinculación al sistema gozaron de gran influencia. En este grupo se encontraron también otros profesionales liberales como los médicos y cirujanos, a cuyo estudio dedicaremos este trabajo. Por lo que respecta a la distribución de la población extremeña, la información que proporciona el Interrogatorio nos ha permitido constatar una situación puesta ya de manifiesto por otros historiadores. Únicamente nueve ciudades y villas (Badajoz, Jerez de los Caballeros, Zafra, Don Benito, Hinojosa del Duque, Cáceres, Alburquerque, Llerena y Villanueva de la Serena) superaban en 1791 los 5.000 habitantes. No obstante, en todas ellas el número de labradores, propietarios y jornaleros fue elevado, mientras que la población realmente urbana (adscrita a los sectores secundario y terciario) alcanzó una proporción reducida. El número ciertamente escaso de núcleos con un relativo carácter urbano contrasta con el elevado volumen de lugares, pueblos y aldeas de reducido poblamiento, lo que hizo de Extremadura un territorio caracterizado por el predominio de asentamientos rurales, tal y como se comprueba en la Tabla 1. Sin embargo, la distribución de la población no fue uniforme y existieron diferencias significativas entre los nueve partidos extremeños. Así, mientras en los partidos que integraban la actual provincia de Cáceres (sobre todo en Plasencia, Coria y en menor medida en Trujillo) la mayor parte de la población (el 57%) se concentraba en núcleos con menos de 2.000 habitantes, en los partidos de Badajoz, Llerena, La Serena y Mérida el porcentaje fue del 41%. Precisamente será en esta zona donde se concentró el mayor volumen de población (el 25%) que se asentaba en los núcleos que hemos denominado urbanos. Por el contrario en los partidos de Plasencia, Coria, 157 Médicos y cirujanos en Extremadura a finales del siglo XVIII DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. 2002, 22, 151-187. Trujillo, Alcántara y Cáceres este porcentaje fue sólo del 10%. Como veremos, las diferencias demográficas entre ambos territorios influyeron decisivamente en la tipología de los profesionales sanitarios que ejercieron en ellos. 2. EL INTERROGATORIO DE LA REAL AUDIENCIA (1791) En la segunda mitad del siglo XVIII y en el marco renovador de la Ilustración, la administración borbónica impulsó un conjunto de medidas encaminadas a mejorar las tareas de gobierno. Una de ellas fue el establecimiento de las Audiencias provinciales, entre ellas la de Extremadura, resolución que terminaba con el tradicional monopolio de las Reales Chancillerías de Valladolid y Granada al dividir el país en circunscripciones más pequeñas y homogéneas y que al mismo tiempo proporcionaban un instrumento de gran eficacia en el gobierno de la nación. Entre 1707 y 1717 se crearon los tribunales de Valencia (primero Chancillería y desde 1718 simple Audiencia), Aragón, Cataluña y Asturias. Por el contrario el Tribunal de Justicia de Extremadura no se estableció hasta 1790, un retraso que se debió al secular distanciamiento entre los poderes de ámbito regional y los centros de decisión del TABLA 1 DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN EXTREMEÑA SEGÚN TAMAÑO DE LOS NÚCLEOS* TAMAÑO Nº NÚCLEOS HABITANTES % Hasta 500 h. 136 36.424 9.21 500-1.000 h. 80 56.539 14.30 1.000-2.000 h. 71 102.124 25.83 2.000-3.000 h. 25 61.083 15.45 3.000-4.000 h. 12 42.112 10.65 4.000-5.000 h. 7 31.476 7.96 5.000-10.000 h. 8 53.348 13.49 Más de 10.000 h. 1 12.274 3.10 TOTAL 340 395.380 100 FUENTE: Interrogatorio de la Real Audiencia de Extremadura (1791). Elaboración propia. * Sólo se incluye la población correspondiente a las 340 localidades cuyas respuestas se conservan en la actualidad. 158 MERCEDES GRANJEL DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. 2002, 22, 151-187. poder central(10). Entre los factores que determinaron la creación de esta Audiencia estaban no sólo los problemas derivados por la lejanía de los Tribunales que dirimían los litigios de los extremeños, obligados a recurrir a Valladolid o Granada en función de la línea divisoria marcada por el Tajo para delimitar sus respectivas jurisdicciones. Otros factores de marcado cariz socioeconómico (los conflictos con la Mesta, el problema del contrabando o la preocupación por los males del campo extremeño) llevaron a Carlos IV a establecer en la ciudad de Cáceres este Tribunal. La creación de estas instituciones, además de favorecer los intereses públicos, generó nuevas necesidades de gobierno para proceder a una acertada política y atender al bien de la sociedad. Recordemos que junto a las competencias estrictamente jurídicas las audiencias desarrollaban otras de carácter gubernativo general que desbordaban los restringidos límites de la administración de justicia. Por este motivo el establecimiento la Real Audiencia de Extremadura hacía necesario un conocimiento global de la situación demográfica, económica y social de este territorio, imprescindible para proceder a las tareas de gobierno encomendadas. En este contexto los interrogatorios alcanzaron como fuente de información sistemática su máximo significado y se convirtieron en el instrumento más idóneo para examinar y conocer todos los aspectos de la realidad nacional(11). La necesidad de adquirir noticias exactas sobre su población y riquezas y de todos aquellos factores físicos, políticos, fiscales, culturales o sanitarios para poder llevar a la práctica una política más eficaz determinó que la Real Audiencia de Extremadura pusiera en marcha toda su burocracia. Lo primero era conocer el territorio y para ello los máximos responsables de la nueva Audiencia (Regente, Oidores y Alcaldes) se comprometieron en una visita que abarcó toda Extremadura. Entre los (10) PEREIRA IGLESIAS, José Luis; MELÓN JIMÉNEZ, Miguel Ángel. La Real Audiencia de Extremadura, Mérida, Asamblea de Extremadura, 1991, p. 24. (11) La información se convierte así en un elemento de conocimiento y de poder al servicio del Estado. RODRÍGUEZ CANCHO, Miguel. La información y el Estado. La necesidad de interrogar a finales del Antiguo Régimen, Cáceres, Universidad, 1992, p. 55. 159 Médicos y cirujanos en Extremadura a finales del siglo XVIII DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. 2002, 22, 151-187. meses finales de 1790 y los primeros de 1791 los diferentes partidos fueron inspeccionados e interrogados por un miembro del Tribunal, a fin de obtener un informe detallado de cada municipio que recogiera sus particularidades y deficiencias susceptibles de mejora. Con esta finalidad se elaboró un Interrogatorio que a través de sus 57 preguntas permitía concretar la información de interés para este organismo. El cuestionario, de enorme importancia por encerrar aspectos de gran valor ideológico, atestigua el interés de esta institución tanto por los aspectos institucionales o la información estrictamente jurídica y fiscal, como por la de carácter social, económica o sanitaria. Como ha puesto de relieve Rodríguez Sánchez, la Real Audiencia aparece como un equipo de gobierno que a través del Interrogatorio planifica reformas que se orientan al progreso(12). Las 57 preguntas encierran preocupaciones e intereses muy diversos: población, actividades agropecuarias, instrucción pública, hacienda y fiscalidad, actividades religiosas, urbanismo y comunicaciones, administración y gobierno municipal, recursos naturales, tipo de jurisdicción o beneficencia y sanidad(13). Sin embargo, la insistencia en determinadas cuestiones (actividades económicas o los aspectos relacionados con la administración o el gobierno de la localidad) jerarquiza el interés de esta institución por los temas más directamente relacionados con la actividad de gobierno que le había sido encomendada. La metodología que se siguió para recabar la información marca ya una diferencia sustancial con otros interrogatorios de la época. A diferencia del realizado por Tomás López en el caso de la Real Audiencia fueron sus propios funcionarios los encargados de inspeccionar e interrogar personalmente cada uno de los municipios del partido encomendado. Las respuestas debían ser evacuadas por las autoridades civiles y eclesiásticas de las localidades que integraban los ocho partidos extremeños. Sin embargo, dada la amplitud del territorio que abarcaba el (12) RODRÍGUEZ SÁNCHEZ, Ángel. Treinta de mayo de 1790. La Real Audiencia de Extremadura (1790-1990). In: Jornadas sobre el bicentenario de la Audiencia Territorial de Cáceres, Madrid, Consejo General del Poder Judicial, 1990, pp. 39-50. (13) Sobre las áreas de preocupación de la Real Audiencia véase RODRÍGUEZ CANCHO, nota 11, pp. 102-105. 166 MERCEDES GRANJEL DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. 2002, 22, 151-187. los profesionales sanitarios que ejercieron en las 340 localidades cuyas respuestas hemos analizado, es la que se recoge en la Tabla 2. Como se comprueba, en el caso de Extremadura los sanitarios más abundantes fueron los cirujanos (35%), seguidos de los barberos-sangradores (30%), boticarios (19%) y en último lugar los médicos (16%). Una situación que sólo en parte coincide con la detectada en otras regiones españolas: en esas mismas fechas los sangradores constituían el colectivo más numeroso en la provincia de Murcia y las diferencias entre el número de médicos y el de cirujanos no eran tan apreciables como en Extremadura(22). Por el contrario, en la ciudad de Zaragoza el número de médicos que ejercían en 1796 fue superior al de cirujanos, una situación que confirmaría no sólo la concentración de los primeros en el medio urbano, sino sobre todo el atractivo que tuvo esa ciudad para los médicos por su carácter universitario(23). Estos contrastes se dieron también a mediados de siglo: en las diez provincias que componían Castilla y León en 1753 los cirujanos constituían con diferencia el comunidades extremeñas, las cifras totales en ambos recuentos serían muy similares. RODRÍGUEZ CANCHO, Miguel. La villa de Cáceres en el siglo XVIII, Cáceres, Universidad, 1981, p. 151. (22) SÁEZ GOMÉZ, José Miguel; MARSET CAMPOS, Pedro. Profesionales sanitarios en la Murcia del siglo XVIII. Número, evolución y distribución. Asclepio, 1993, 45 (2), 71-101. (23) FERNÁNDEZ DOCTOR, Asunción. Médicos y cirujanos de Zaragoza en la Edad Moderna. Dynamis, 1997, 17, 141-164. TABLA 2 PROFESIONALES SANITARIOS TIPOLOGÍA N.º TOTAL % MÉDICOS 135 15,92 CIRUJANOS 300 35,38 BARBEROS-SANGRADORES 253 29,83 BOTICARIOS 160 18,87 TOTAL 848 100 FUENTE: Interrogatorio de la Real Audiencia de Extremadura (1791). 167 Médicos y cirujanos en Extremadura a finales del siglo XVIII DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. 2002, 22, 151-187. grupo más numerosos de los profesionales sanitarios (el 54%)(24). Por el contrario en esa misma fecha en el Reino de Granada el número de barberos-sangradores superó con creces al de cirujanos(25). El análisis del tipo de asistencia de las diferentes comunidades, un aspecto silenciado en otros trabajos de estas características, constituye un elemento de gran interés para conocer la cobertura sanitaria de la población y comprobar las diferencias que se registraron entre sus diferentes ámbitos. La diversidad de sanadores y profesionales locales y la existencia de importantes variaciones a nivel regional son elementos fundamentales para entender en su totalidad el complejo fenómeno de la práctica médica. Por este motivo hemos estudiado la distribución por localidades de los diferentes grupos de profesionales que en ellas ejercieron, cuyos resultados se recogen en la Tabla 3. Como puede observarse, el número de villas y ciudades que contaron con los tres grupos de profesionales sanitarios (médicos, cirujanos y barberos-sangradores) fue reducido, siendo los partidos de Llerena y Trujillo los más afortunados. Por el contrario destaca el elevado número de localidades (el 46%) en las que únicamente ejercían cirujanos, porcentaje obviamente mayor al de núcleos que contaron con médico. Las dificultades económicas que atravesaron algunas comunidades y su escaso vecindario dieron lugar a dos situaciones extremas que aparecen recogidas en esta tabla. En primer lugar la de aquellos núcleos que al carecer de profesionales sanitarios se vieron obligados a recurrir a los facultativos de localidades próximas, una situación que afectó a un total de 14 poblaciones (el 4%). En este estado se vieron entre otros los (24) Sobre la información sanitaria contenida en las Respuestas Generales del Catastro del Marqués de la Ensenada Moretón Alonso ha estudiado el número y distribución de los profesionales sanitarios de las provincias de Ávila, Burgos, León, Palencia, Salamanca, Segovia, Soria, Toro, Valladolid y Zamora. MORETÓN ALONSO, Margarita. Las profesiones sanitarias en Castilla y León (siglo XVIII). Análisis sociológico y estadístico, Valladolid, Universidad, 1993. (25) ORTIZ GÓMEZ, Teresa, QUESADA OCHOA, Carmen; ASTRAIN GALLART, Mikel. El Catastro de Ensenada como fuente para el estudio de las profesiones sanitarias en la España del siglo XVIII. In: Juan L. Carrillo y Guillermo Olagüe de Ros (eds.), Actas del XXXIII Congreso Internacional de Historia de la Medicina, Sevilla, Imp. Pinelo, 1994, pp. 712-713. 168 MERCEDES GRANJEL DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. 2002, 22, 151-187. vecinos de Asperilla, pequeña localidad situada en el partido de Plasencia. Sus 27 habitantes abonaban 300 reales al año al cirujano de Casas de Castañar, a quien acudían en caso de enfermedad al no disponer el pueblo de ningún facultativo. Idéntica situación padecieron los vecinos de Corchuela (reducida aldea de 34 habitantes también en el partido de Plasencia), obligados a recurrir al cirujano de Torrejón «pagándole sus dietas»(26). Sin embargo, sólo en una ocasión las autoridades locales expusieron al visitador sus quejas por la falta de facultativos. Así, Pedro Bernardo de Sanchoyerto (uno de los Alcaldes del Crimen y comisionado por el Regente para visitar el Partido de Trujillo) recogía la solicitud que le habían presentado las autoridades municipales de Cabañas para contratar los servicios de un cirujano, al que abonarían un salario de 700 reales con cargo a los fondos de propios dada la pobreza del vecindario para hacerlo por repartimiento. El estrecho TABLA 3 ASISTENCIA SANITARIA TIPO DE ASISTENCIA N.º NÚCLEOS HABIT. % POBLAC. Médico, cirujano y barbero-sangrador 26 65.971 16.68 Médico y cirujano 48 143.024 36.17 Médico y barbero-sangrador 21 34.120 8.63 Sólo médico 14 28.169 7.12 Cirujano y barbero-sangrador 17 16.016 4.05 Sólo cirujano 141 82.918 20.97 Sólo barbero-sangrador 48 17.827 4.51 Profesionales sanitarios de otras localidades 14 1.495 0.38 Ningún tipo de profesional sanitario 10 5.223 1.32 Sin información 1 617 0.16 TOTAL 340 395.380 100 FUENTE: Interrogatorio de la Real Audiencia de Extremadura (1791). (26) Las localidades que se vieron en esta situación fueron las siguientes: Asperilla, Badillo, Cabrero, Corchuelas, Madrigal, Millanes y Torremenga (en el partido de Plasencia); Aldehuela y Huélaga (en el de Coria); Cabañas, Capilla, Riesco y Santa Marta (pertenecientes al partido de Trujillo) y La Guarda en el partido de La Serena. Todas estas localidades tenían menos de 500 habitantes. 169 Médicos y cirujanos en Extremadura a finales del siglo XVIII DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. 2002, 22, 151-187. control que la Administración ejercía sobre las haciendas municipales obligaba a los ayuntamientos a solicitar su autorización para conseguir los fondos necesarios a la paga de médicos. Otro caso bien distinto fue el que afectó a las localidades que carecieron de cualquier tipo de asistencia sanitaria. Aunque el número fue reducido (en esta situación se encontraron un total de 10 núcleos), como se comprueba en la Tabla 3 la población afectada fue mayor que en el caso anterior(27). El caso más llamativo por su elevada población fue el de Nuñomoral, uno de los tres concejos que integraban la comarca de las Hurdes en el Antiguo Régimen. Sus 1.520 habitantes dispersos en 22 alquerías habitaban una de las zonas más agrestes, pobres e incomunicadas que había en la nación. La falta de recursos y el régimen de explotación que sufría este municipio como bien concejil de La Alberca, determinaron que algo más de las tres cuartas partes de su población estuviera integrada por jornaleros y pobres. La falta de propios y arbitrios y la extrema pobreza de su vecindario condicionaron las precarias condiciones de vida de sus vecinos, secularmente amenazados por el hambre, la enfermedad y la muerte(28). Sin embargo sólo en una ocasión las autoridades expusieron al visitador sus quejas por las dificultades que atravesaban las haciendas municipales y los perjuicios que esa precariedad producía en la asistencia sanitaria de la población. Así, las autoridades del municipio de Calera (localidad de 950 habitantes perteneciente al Partido de Llerena) aprovecharon la visita de Juan José de Alfranca para exponerle su malestar por la falta de cirujano, al ser el salario asignado (1.100 reales) bajo y no encontrar quien cubriera la plaza. (27) La relación de núcleos que carecieron de profesionales sanitarios es la siguiente: Grimaldo, Segura y Torbiscoso en el Partido de Plasencia; Nuñomoral y Ribera Oveja pertenecientes al Partido de Coria; Estorninos en el de Alcántara, Valle de Matamoros en el Partido de Badajoz y Arroyomolinos de León, Calera y Puebla del Maestre en el Partido de Llerena. (28) En una monografía de próxima aparición he realizado un minucioso análisis de la evolución histórica de esta comarca desde mediados del siglo XVIII hasta principios del XX. GRANJEL, Mercedes. Las Hurdes: el país de la leyenda, Lleida, Milenio(en prensa). 170 MERCEDES GRANJEL DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. 2002, 22, 151-187. Aunque estas situaciones constituyeron casos aislados y en la mayor parte de las localidades encontramos algún tipo de profesional sanitario, el pluralismo asistencial y los contrastes que se dieron a nivel regional obligan a matizar la distribución de los médicos y cirujanos que ejercieron en este territorio en la etapa objeto de estudio. 4. DESIGUALDADES Y CONTRASTES REGIONALES: DISTRIBUCIÓN DE LOS MÉDICOS EN EXTREMADURA Por lo que respecta al número y distribución de los médicos, el grupo que gozó de una mayor consideración social de los que ejercieron cometidos sanitarios, la situación que hemos encontrado es muy similar a la de otras regiones españolas. El componente liberal que tuvo el ejercicio de la medicina y la escasez de estos profesionales explican las diferencias detectadas en lo que a su distribución se refiere. Únicamente el 32% de las localidades estudiadas contaron con médico, núcleos que por su mayor tamaño concentraron al 68% de la población extremeña. Si analizamos su distribución por partidos (información recogida en la Tabla 4) se comprueba una mayor presencia de este tipo de profesionales en la Baja Extremadura. Así, el 56% de los médicos ejercían su profesión en pueblos, villas o ciudades de esta zona, aunque como se observa en la tabla existió una mayor concentración en los TABLA 4 DISTRIBUCIÓN DE MÉDICOS POR PARTIDOS PARTIDO Nº NÚCLEOS Nº MÉDICOS Méd./1.000 h. Plasencia 60 14 0.34 Coria 42 8 0.29 Trujillo 78 19 0.25 Alcántara 33 11 0.25 Cáceres 17 7 0.22 Badajoz 35 31 0.45 Llerena 41 31 0.50 La Serena 19 9 0.29 Mérida 15 5 0.28 TOTAL 340 135 0.34 FUENTE: Interrogatorio de la Real Audiencia de Extremadura (1791). 171 Médicos y cirujanos en Extremadura a finales del siglo XVIII DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. 2002, 22, 151-187. partidos de Llerena y Badajoz. En muchas de sus localidades la dependencia del sector primario fue menor y otras actividades como las manufacturas o la arriería estuvieron más desarrolladas. Por el contrario, sólo el 44% de médicos ejercieron en el territorio que comprende la actual provincia de Cáceres, una situación determinada por el estancamiento demográfico y económico de muchas de sus comunidades. Sólo en el Partido de Plasencia la presencia de médicos fue algo mayor debido a la menor extensión de la gran propiedad, factor decisivo por la importancia del sector primario en su economía. El estudio de la distribución de los 135 médicos en función del tamaño de la localidad donde ejercieron su actividad profesional, nos permite concretar con mayor rigor una situación que no fue exclusiva de esta región. Como se desprende de los datos recogidos en la Tabla 5, el déficit de médicos en los núcleos más pequeños (menos de 1.000 h.) confirmaría la desasistencia y abandono en que se encontraron estas localidades. Aunque la tasa más alta (0.46) se obtiene en los núcleos que tenían entre 1.000 y 2.000 habitantes, es preciso matizar que sólo en el 66% de ellos ejercieron médicos(29). Las poblaciones más aforTABLA 5 DISTRIBUCIÓN DE MÉDICOS SEGÚN TAMAÑO DE LOS NÚCLEOS TAMAÑO Nº NÚCLEOS HABIT. Nº MÉDICOS Méd./1.000 h. Hasta 500 h. 136 36.424 0 0 500-1.000 h. 80 56.539 13 0,22 1.000-2.000 h. 71 102.124 47 0.46 2.000-3.000 h. 25 61.083 25 0.40 3.000-4.000 h. 12 42.112 18 0.42 4.000-5.000 h. 7 31.476 8 0.25 5.000-10.000 h. 8 53.348 20 0.37 Más de 10.000 h. 1 12.274 4 0.32 TOTAL 340 395.380 135 0.34 FUENTE: Interrogatorio de la Real Audiencia de Extremadura (1791). (29) La menor población que vivía en este tipo de localidades explica que la tasa de médicos por 1.000 habitantes supere la media regional. 172 MERCEDES GRANJEL DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. 2002, 22, 151-187. tunadas fueron las de los partidos de Badajoz y Llerena, donde el 100% de estas localidades contaron con médico. En la Alta Extremadura fueron las poblaciones ubicadas en los partidos de Plasencia (con el 82%) y Coria (con el 80%) las que disfrutaron de una mejor asistencia. Por el contrario, la situación que registraron los núcleos de este tamaño pertenecientes a los partidos de Cáceres o Trujillo fue muy diferente(30). La extensión de la gran propiedad en ambos territorios o la reducción de las tierras de labor por la presión de los ganados contribuyeron al estancamiento demográfico y económico de estas comunidades rurales, incapaces de sostener la presencia de este tipo de facultativos. Por el contrario, la concentración de médicos en localidades con una mayor presión demográfica y otro grado de dinamismo económico determinó que el 92% de los núcleos entre 2.000 y 3.000 habitantes contaran con este tipo de profesionales, una proporción que fue del 100% en las poblaciones que superaron esta población. La insuficiencia de los fondos de Propios determinó que en ocasiones las plazas quedasen vacantes, al no existir tampoco particulares acomodados que asegurasen a los médicos unos honorarios suficientes. Los perjuicios que ocasionó esta situación en la población dieron lugar a reclamaciones y quejas que aparecen recogidas en las respuestas evacuadas por algunas localidades(31). Como ya hemos indicado los municipios debían obtener la correspondiente autorización para conseguir los fondos necesarios a este fin, circunstancia que determinó que en estos casos las quejas transmitidas al funcionario fueran en realidad solicitudes que permitieran al municipio arbitrar recursos para hacer frente a urgencias y necesidades de la hacienda municipal. A diferencia de lo que sucedió con otros facultativos, los médicos no fueron objeto de críticas por negligencia, impericia profesional o (30) Ninguna de las tres localidades de este tamaño que había en el Partido de Cáceres contó con la presencia de médico, mientras que en el Partido de Trujillo la proporción de núcleos con médico fue inferior al 4%. (31) Reclamaciones de este tipo aparecen recogidas en las respuestas de Logrosán (en el partido de Trujillo), Cabeza la Vaca, Calera, Fuentes de León y Valverde (todas ellas en el Partido de Llerena) o La Coronada y Monterrubio, ambas en el Partido de La Serena. 173 Médicos y cirujanos en Extremadura a finales del siglo XVIII DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. 2002, 22, 151-187. incumplimiento de sus obligaciones. Por el contrario, los problemas estuvieron determinados por la escasez de este tipo de profesionales, una situación que las autoridades de Torremocha (en el Partido de Mérida) atribuían a la «indigencia de letras en la provincia» y la inexistencia de universidad; «por ello, exponían al visitador, abundan en estos pueblos los médicos sin título». Sobre este punto resulta difícil precisar el número de profesionales que ejercieron sin la correspondiente autorización del Protomedicato, dado que en las respuestas no se menciona este aspecto. Únicamente sabemos que en Torre de Miguel Sexmero (localidad de 794 habitantes perteneciente al Partido de Badajoz) ejercía en 1791 un bachiller en medicina, que «asiste a los enfermos en calidad de pasante del médico de Almendral». La falta de universidad determinó que los extremeños tuvieran que trasladarse fuera de la provincia, siendo por su proximidad las universidades de Salamanca y Sevilla las que tradicionalmente concentraron un mayor porcentaje de alumnos. El único intento de crear un centro de estudios superiores en Extremadura fue rechazado por el Consejo de Castilla, una decisión que frustró la posibilidad de su promoción intelectual(32). Como vemos, la presencia de este tipo de facultativos se correspondió tanto de la mayor prosperidad y progreso de los ambientes urbanos (unos núcleos que como ya hemos indicado en Extremadura fueron escasos), como de las características económicas, burocráticas, eclesiásticas de cada localidad y de su mayor o menor alejamiento de las rutas comerciales y de comunicación. El conjunto de estos factores determinó que la distribución de los médicos no fuera uniforme y que en algunos casos se produjera una concentración de facultativos en determinadas localidades. Tres ciudades extremeñas (Badajoz, Zafra y Llerena) disfrutaron en este sentido de una situación más privilegiada, al contar con la presencia de cuatro facultativos. El caso de Zafra resulta más llamativo, dado que no era ni capital de partido (como Badajoz o Llerena) ni sede episcopal. Sin embargo, la ciudad concentró durante el Antiguo Régimen una intensa actividad artesanal y comercial (contaba con tres (32) La iniciativa fue presentada por la ciudad de Trujillo en 1784. DOMÍNGUEZ ORTIZ, nota 7, p. 206. 174 MERCEDES GRANJEL DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. 2002, 22, 151-187. ferias anuales) que proporcionaba a los miembros de profesiones liberales una clientela más o menos acomodada. La ciudad de Cáceres fue la única que contó con tres médicos, cifra muy inferior a la que había en 1753. El número de poblaciones que contaron con dos médicos ascendió a 16: Plasencia (uno contratado por el municipio y el segundo por el cabildo), Coria (sede episcopal que contó también con un médico contratado por la villa y otro por el cabildo) Don Benito, Trujillo, Hinojosa del Duque, Alcántara, Almendral, Alburquerque, Jerez de los Caballeros, Bienvenida, Guadalcanal, Fuente de Cantos, Monesterio, Santos de Maimona, Cabeza del Buey y Villafranca. Finalmente, un total de 88 núcleos contaron sólo con un médico, aunque una vez más los contrastes que se dieron a nivel regional obligan a puntualizar la distribución de esos profesionales. La situación más privilegiada de las comunidades pertenecientes a los partidos de Llerena o Badajoz contrasta con la realidad registrada en los núcleos de Cáceres, Trujillo o Alcántara. El mayor estancamiento demográfico y económico de estas comunidades influyó decisivamente en la escasez de médicos en estos partidos. 5. LOS CIRUJANOS EN LAS DIFERENTES COMUNIDADES EXTREMEÑAS Como ya hemos señalado el papel de los cirujanos fue decisivo en la lucha contra la enfermedad en la sociedad extremeña, importancia que estuvo determinada tanto por su volumen (constituyeron el grupo de profesionales sanitarios más abundante), como por el elevado número de localidades en las que sólo ejercieron cirujanos. Sobre su formación académica la documentación consultada apenas si hace mención, aunque cabe suponer que el número de romancistas superó al de los cirujanos formados en universidades o Colegios. Junto a la información sobre su relación con el municipio donde desarrollaban su labor y el salario que percibían, las respuestas al Interrogatorio proporcionan escasas noticias sobre la actividad de estos profesionales. Sólo en ocasiones las autoridades municipales informaron al visitador si el cirujano contratado cumplía o no los requisitos establecidos por el Protomedicato y los cometidos asistenciales que realizaba. Sin embargo en el conjunto de las respuestas examinadas este tipo de información es escaso y sólo 175 Médicos y cirujanos en Extremadura a finales del siglo XVIII DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. 2002, 22, 151-187. en el 10% de los casos se advierte si el cirujano tenía o no la autorización necesaria para el ejercicio de su actividad(33). Al igual que sucedía con los médicos, los contrastes regionales son muy llamativos cuando se estudia la localización de los 300 cirujanos que ejercían en Extremadura en 1791. Como se comprueba en la Tabla 6, estas diferencias son ya muy acusadas cuando se analiza su distribución por partidos: frente a una mayor concentración de este tipo de profesionales en los partidos de Plasencia, Coria, Mérida o Trujillo, el número de cirujanos que ejerció en localidades pertenecientes a los partidos de Llerena, Badajoz o La Serena fue, por el contrario, muy inferior. Estas diferencias refuerzan la estrecha relación que existió entre el tipo de asistencia sanitaria y las características demográficas, económicas o burocráticas de cada localidad. Recordemos que en las localidades que integraban la actual provincia de Cáceres el número de médicos fue proporcionalmente menor, situación que confirma el papel desempeñado por los cirujanos en la cobertura sanitaria de estos núcleos. El déficit de cirujanos en la Baja Extremadura (mayor en los partidos de Llerena, Badajoz y La Serena) cabe atribuirlo no sólo a las peculiaridades demo- (33) En tres ocasiones (Roturas y Ruanes en el Partido de Trujillo y Villa del Rey en el de Alcántara) claramente se advierte que el cirujano no estaba examinado. TABLA 6 DISTRIBUCIÓN DE CIRUJANOS POR PARTIDOS PARTIDO N.º NÚCLEOS N.º CIRUJ. Ciruj./1.000 h. Plasencia 60 60 1.49 Coria 42 34 1.23 Trujillo 78 77 1.03 Alcántara 33 34 0.78 Cáceres 17 25 0.80 Badajoz 35 24 0.34 Llerena 41 14 0.22 La Serena 19 13 0.42 Mérida 15 19 1.08 TOTAL 340 300 0.75 FUENTE: Interrogatorio de la Real Audiencia de Extremadura (1791). 182 MERCEDES GRANJEL DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. 2002, 22, 151-187. con que algunos pagaban sus cuotas. Finalmente, en otros casos fueron los propios vecinos los encargados de satisfacer el salario íntegro del médico contratado, situación que estuvo también más extendida en los partidos de Plasencia, Coria, Trujillo, Alcántara y Cáceres que en los que integraban la actual provincia de Badajoz. En estas ocasiones serán los propios vecinos los que presenten sus quejas ante el visitador por la insuficiencia de los fondos de Propios para satisfacer estas necesidades. En algunas localidades, y también por idénticas razones, los vecinos recurrieron a las igualas, un sistema que como advierte Villacorta Baños reproducía de forma más pura las condiciones de contratación del ejercicio profesional libre(46). El facultativo llegaba a un acuerdo con sus potenciales pacientes para sustituir los honorarios puntuales en caso de enfermedad por un pago anual que cubriese sus servicios, constituyendo así una variante de la percepción de honorarios. Este procedimiento de contratación de servicios característico de las profesiones sanitarias, se basaba en un acuerdo voluntario entre las partes y era una forma de garantizar estas prestaciones dadas las precarias condiciones económicas de la mayoría de la población rural extremeña. Este sistema estuvo más extendido en los partidos de Badajoz, Llerena, La Serena y Mérida, donde un total de 16 médicos incrementaron la asignación municipal (casi siempre escasa) con esta forma de pago(47). Junto a los médicos que disfrutaron de algún tipo de salario o retribución, encontramos a aquellos que ejercieron su profesión con un carácter más individualista o de «manos libres». En los núcleos más importantes (Badajoz, Cáceres, Zafra, Don Benito, Hinojosa del Duque, Alburquerque o Llerena) este tipo de actividad estuvo más extendido. El mayor porcentaje de población adscrita a los sectores secundario y terciario (funcionarios y burócratas, militares, comerciantes, artesanos, rentistas o abogados) proporcionó a los médicos una clientela más o (46) VILLACORTA BAÑOS, Francisco. Profesionales y burócratas, Madrid, Siglo XXI, 1989, p. 25. (47) En la Alta Extremadura sólo estuvieron igualados los médicos que ejercieron en Casar de Cáceres y Garrovillas (en el Partido de Cáceres) y Logrosán y Miajadas en el Partido de Trujillo. 183 Médicos y cirujanos en Extremadura a finales del siglo XVIII DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. 2002, 22, 151-187. menos acomodada. En el resto de las comunidades extremeñas este tipo de actividad fue más frecuente entre los médicos que cumplieron sus cometidos en los partidos de Mérida, Badajoz, Llerena y Alcántara, donde más de un tercio de sus facultativos desarrollaron su actividad de esta forma. Recordemos que en los tres primeros el sistema de igualas estuvo también más extendido, situación que confirmaría el peso que en ellos alcanzó el ejercicio profesional libre. El estudio de las retribuciones de los cirujanos extremeños presenta diferencias muy significativas con respecto a las que tuvieron los médicos. En primer lugar resulta necesario subrayar el menor número de cirujanos contratados por municipios: sólo el 57% gozaron de una asignación o salario. En los partidos de Plasencia, Coria, Trujillo, Alcántara y Cáceres el número de cirujanos asalariados muy mayor (el 61%) que en la Baja Extremadura (sólo el 44%), una situación que se corresponde con la que tuvieron los médicos. El salario medio de los cirujanos que ejercían en 1791 en la provincia de Extremadura fue de 2.475 reales de vellón (algo mayor en los partidos de la Alta Extremadura que en los que integraban la actual provincia de Badajoz), cantidad considerablemente inferior a la media salarial de los médicos (4.600 reales)(48). Como veíamos en el caso anterior los salarios de los cirujanos tampoco fueron uniformes. Así, el cirujano contratado por la localidad de Cilleros (en el Partido de Alcántara) tenía un salario de 6.000 reales, el más elevado de toda la provincia. A 5.500 reales ascendían las ganancias de los cirujanos contratados por Navalmoral (en el Partido de Plasencia), Esparragosa de Lares (en La Serena) o del que estuvo al servicio del Cabildo de Plasencia. Por el contrario, la situación de otros cirujanos fue mucho más precaria, al percibir unos honorarios que en muchos casos no superaron los 1.000 reales. Estas diferencias estuvieron determinadas no sólo por la menor consideración y prestigio de estos profesionales (que en última instancia determinaba los salarios de unos y otros), sino también por las (48) El cálculo del salario medio lo hemos realizado sobre los pagos abonados íntegramente en metálico, dadas las dificultades para determinar la cuantía de los mismos en los casos en que se abonaba en especie por las diferencias provinciales en el precio de los productos empleados. 184 MERCEDES GRANJEL DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. 2002, 22, 151-187. características de los núcleos en que desarrollaron su actividad profesional. La mayor concentración de cirujanos en localidades de reducido poblamiento, la falta de recursos de estos municipios y la precariedad económica de sus vecinos fueron razones añadidas que explican las diferencias registradas entre las medias salariales de médicos y cirujanos. Unas desigualdades que tampoco fueron exclusivas de la provincia de Extremadura: en otras zonas del país la jerarquización profesional marcó también diferencias muy significativas en los ingresos de ambos colectivos. Así, la información que proporciona Moretón Alonso sobre las retribuciones de los cirujanos castellano-leoneses a mediados del siglo XVIII (salarios que oscilaron entre los 1.496 reales en Ávila o Segovia y los 1.096 reales en León) o los ingresos promedio que ofrecen Ortiz, Quesada y Astrain para los que ejercieron en el Reino de Granada (1.420 reales) en esas mismas fechas, reproducen las desigualdades registradas en Extremadura entre médicos y cirujanos(49). Sin embargo, más allá de las diferencias en los salarios de ambos colectivos, resulta necesario subrayar el incremento registrado en los rendimientos de los cirujanos a lo largo de la segunda mitad del siglo XVIII. Al igual que sucedía con los médicos, el problema más frecuente de los cirujanos fue la falta de recursos de los municipios para hacer frente a sus salarios. Sin embargo, el menor prestigio de estos últimos determinó que las diferencias fueran de nuevo muy significativas. Así, sólo el 18% de los cirujanos contratados percibieron el importe total de sus retribuciones de los fondos de Propios, porcentaje sensiblemente inferior al que veíamos en el caso de los médicos(50). Por el contrario, la mayoría de los cirujanos (el 57%) dependieron económicamente de los vecinos, obligados a abonar por medio de repartimiento los salarios íntegros de estos profesionales. Esta modalidad de pago estuvo más extendida en los partidos que integraban la actual provincia de Cáceres, (49) MORETÓN ALONSO, nota 24 y ORTIZ GÓMEZ; QUESADA OCHOA; ASTRAIN GALLART, nota 25, p. 714. (50) En los partidos que integraban la actual provincia de Cáceres un total de 24 cirujanos (el 17% de los contratados) recibieron sus salarios de estos fondos. Por el contrario, en los partidos de Badajoz, Llerena, La Serena y Mérida fueron sólo 7 los cirujanos que percibieron sus retribuciones de fondos municipales. 185 Médicos y cirujanos en Extremadura a finales del siglo XVIII DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. 2002, 22, 151-187. situación que confirmaría las diferencias que existieron entre ambos territorios. Finalmente, sólo 24 cirujanos (el 14% de los que estuvieron contratados) recibieron parte de sus salarios del fondo de Propios, siendo los vecinos los encargados de completar sus emolumentos. La extensión de estas situaciones dio lugar a reclamaciones y quejas que también en algunos casos fueron recogidas por los funcionarios de la Real Audiencia(51). El porcentaje de cirujanos que completaron los salarios que recibían del municipio con igualas fue menor que el que veíamos con los médicos: sólo los vecinos de 12 localidades (el 7% de los municipios que tuvieron cirujanos contratados) estuvieron igualados con estos profesionales. Sin embargo, en un número significativo de comunidades extremeñas la población recurrió al sistema de las igualas para asegurar los servicios de los cirujanos, que en estos casos no tuvieron ningún tipo de relación contractual con los municipios donde desarrollaron su labor(52). Finalmente, el resto de estos profesionales (el 35%) ejercieron su actividad sin ningún tipo de contrato o iguala, aunque una vez más los contrastes regionales obligan a matizar la extensión de esta modalidad de ejercicio. Así, en los partidos de Llerena y Badajoz el porcentaje de cirujanos no asalariados fue el más elevado de toda la región (en el primer caso afectó al 71% de los profesionales que allí ejercieron), situación que confirma el peso que alcanzó el ejercicio profesional libre en ambos territorios. Por lo que respecta a los partidos que integraban la actual provincia de Cáceres fueron los de Alcántara y Cáceres los que concentraron el mayor número de cirujanos no asalariados(53). Destacar finalmente la existencia de un reducido nú- (51) Pedro Bernardo de Sanchoyerto advertía que los vecinos de Acedera «no pueden pagar [al cirujano] por inopia de los vecinos, siendo el pueblo mui enfermo». (52) Un total de 24 cirujanos (el 8% del total) percibieron sus retribuciones a través de las igualas que concertaban con el vecindario. Este sistema de contratación de servicios estuvo más extendido en los partidos de Mérida, La Serena y Alcántara. Curiosamente en los partidos de Badajoz o Llerena no existieron situaciones de este tipo, aún cuando las formas de ejercicio profesional libre estuvieron en ambos muy extendidas. (53) En los partidos de Mérida y La Serena el porcentaje fue el más bajo de toda la antigua provincia de Extremadura. 186 MERCEDES GRANJEL DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. 2002, 22, 151-187. mero de cirujanos que realizaron parte de su labor asistencial en alguno de los hospitales extremeños, trabajo por el que recibían una asignación o salario. Aunque el estudio de la dotación hospitalaria y las características de su asistencia desbordan los objetivos de este estudio, resulta aquí necesario al menos apuntar la existencia de este tipo de contratos. La pluralidad de situaciones que se registraron en la retribución del salario de los cirujanos y la frecuencia con la que los municipios recurrieron al repartimiento vecinal, determinó que en muchas ocasiones los salarios se abonaran sólo en especie o bien parte en dinero y otra parte en especie. Cuando se recurrió a estas modalidades de pago el trigo y el centeno fueron los productos mayoritariamente empleados; sólo en las localidades donde la cosecha de cereal era escasa (siempre zonas de montaña) se utilizó el vino. En estos casos (que afectaron al 17% de los cirujanos contratados) los problemas que plantea el cálculo del salario medio vienen determinados tanto por la heterogeneidad de las medidas, como por el precio que en ese momento tenían los diferentes productos empleados(54). Las cantidades de los mismos son de nuevo muy variables y como en el caso de los pagos en metálico dependieron de la capacidad económica de la población(55). A diferencia de lo que veíamos con los médicos, los salarios de los cirujanos manifiestan una mayor variabilidad debido tanto a la capacidad económica de los municipios, como a la modalidad de pago (en metálico o en especie) o (54) La diversidad local en las medidas empleadas para áridos, ya advertida por Hamilton, explica que encontremos pagos tanto en fanegas, como en celemines o cuartillos. HAMILTON, nota 44, pp. 136-137. Para realizar las transformaciones oportunas hemos empleado las equivalencias que se recogen en ARTOLA, Miguel. Enciclopedia de Historia de España. VI. Cronología. Mapas. Estadísticas, Madrid, Alianza, 1993, p. 1.232. Por lo que respecta a los precios, en el periodo comprendido entre 1790 y 1794 los precios de trigo en la Alta Extremadura oscilaron entre los 42,2 rs/fan (en la jurisdicción de Cáceres) y los 38,3 rs/fan (en la de Coria). MELÓN JIMÉNEZ, nota 5, p. 156. (55) Cuando se abonaban en trigo los salarios oscilaban entre las 162 fanegas que recibía el cirujano de Eljas y las 10 fanegas de los cirujanos de Zarza o Herguijuela. Si se retribuían con vino (situación que sólo hemos registrado en tres localidades) las fluctuaciones fueron menores: 550 cántaras recibía el cirujano de Acebo, 412 el de Cadalso y 405 el de Sotoserrano. 187 Médicos y cirujanos en Extremadura a finales del siglo XVIII DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. 2002, 22, 151-187. a los fondos de donde se abonaban. Esta variabilidad marca ya una diferencia importante entre el grupo de los médicos y el de los cirujanos, diferencia que en última instancia estuvo determinada por la jerarquización profesional de la época. 7. CONCLUSIÓN Esta aproximación al estudio de la distribución y características socio-profesionales de médicos y cirujanos en tierras extremeñas pone de manifiesto una serie de hechos que queremos subrayar. En primer lugar es evidente que la existencia de contrastes regionales exige al investigador analizar con más rigor y profundidad los factores demográficos, sociales o económicos que en última instancia determinaron la presencia de estos profesionales. Una lectura atenta de este trabajo plantea numerosos interrogantes en los que aquí no hemos podido profundizar y que requieren un análisis más minucioso del conjunto de factores más arriba señalados. Pero además estas investigaciones ponen de manifiesto la ligereza con que en ocasiones se hacen determinados juicios o afirmaciones, repetidas acríticamente en estudios de carácter más general. La pluralidad de realidades y situaciones que desvelan estos estudios requieren sistematizaciones que ayuden a precisar la complejidad de la realidad asistencial y a descubrir sus elementos y relaciones. Es preciso analizar los condicionantes geográficos, económicos, sociales o institucionales para explicar la situación sanitaria o asistencial y ello sólo es posible atendiendo a los diferentes tipos de comunidad que la conforman y que en definitiva componen los elementos más visibles que hacen penetrable la complejidad.